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上海交通大学医学院耳科学研究所 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科 上海市儿童听觉障碍诊治中心 上海新华医院听力中心 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科 上海交通大学医学院耳科学研究所 插入鼓膜图片 疑难及典型病例 模板 基本情况（可附照片） 姓名： 性别： 出生日期（月龄）： 出生体重（g）： 出生时情况：足月剖腹产/早产，有无缺氧及窒息黄疸等情况 其他情况： 家族史：无特殊 病史（第一次就诊情况） 现病史: 既往史：初筛+复筛情况，及其它情况 其它病史：无 言语发育及听声情况： 体格检查 双侧耳廓及外耳道有无畸形 鼓膜情况： 有无其他综合征： 辅助检查 第一次就诊情况： 日期： 患儿月龄（多大）： 检查单位： 声导抗 请在此空白处附声导抗图形 辅助检查 第一次就诊情况： 日期： 患儿月龄（多大）： 检查单位： 行为测听或其它 请在此空白处附相关报告图形（如果有） 辅助检查 第一次就诊情况： 日期：