北京市海淀医院CCU宋丽萍.ppt

监护室的梦魇 出血风险增加 严重出血部位 急诊处理 病情突变 急查血常规、血型、凝血系列，并抽血样配血。 予以患者行胃肠减压，并胃管注入凝血酶、去甲肾上腺素。 此后患者间断呕血3次，总量约650ml。持续予以患者快速静脉补液扩容，并输血支持治疗。 贲门黏膜撕裂综合症(Esophageal mucosa laceration syndrome) 又称为Mallory-Weiss综合征：常由呕吐、干呕和强力咳嗽所引起，撕裂通常涉及接近鳞状和柱状粘膜交界部的胃粘膜。占上消化道出血病例的3%～15%。好发于30～50岁,男女之比为3～5∶1。 1.呕吐或恶心：几乎所有病人发病时都有呕吐或恶心。但呕吐的剧烈程度与该综合征的发生并非呈因果关系。 2.呕血或黑便：病人往往有呕吐1次或几次正常胃内容物之后才有呕血或大量黑便的病史。 3.上腹部疼痛：有时伴有上腹部疼痛，但大多数病例则无腹痛症状 4.休克：大量呕血可导致失血性休克 反复胃镜下注射凝血酶、去甲肾上腺素，效果欠佳。 胃镜下植入钛夹钳夹止血 并予以患者凝血酶、云南白药交替口服 静脉注射奥美拉唑40mg bid、胃复安10mg bid。 阿司匹林使环氧化酶－1失活，抑制TXA2形成，作用可达5-7天 氯吡格雷抑制ADP诱导的血小板的聚集，作用可维持5天 急诊术前已予以阿司匹林、氯吡格雷各300mg负荷，短期停药不会明显影响抗血小板功效 若消化道出血不能遏制，患者将死于失血性休克 失血量 先后输注悬浮红细胞9U（估计失血量3000ml以上） 经验教训 急诊处理 总结（肺出血分类） 总结 ECG（术前） CASE 2 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁、高侧壁心肌梗死 高血压病2级（极高危） 2型糖尿病 陈旧肺结核 肺部感染 CASE 2 1 急查心肌酶、TNT、电解质、肝肾功能 2 予以阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，并予以补液 3 拟行急诊冠脉造影检查 CASE 2 CAG结果 CASE 2 LAD近段100%闭塞 RCA近段80%狭窄 LAD病变植入Firebird2.75*18mm支架，远端血流TIMI 2级！ CASE 2 术后查体 血压87/57mmHg，呼吸20次/分， 指测脉氧89%（未吸氧） 双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音；心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音；双下肢不肿。 CASE 2 阿司匹林 100mg qd 奥美拉唑 40mg qd 氯吡格雷 75mg qd 替罗非班 9ml/h泵入 多巴胺5ug/kg*min泵 阿托伐他汀 20mg qn 术后治疗 CASE 2 术后24小时 患者夜间血氧较低，指测脉氧波动在88-91%，不断上调鼻导管吸氧的氧流量至10L/min； 间断咳嗽，先是痰中带少量血丝，术后32小时咯鲜红色血痰，量约50ml； 查体：血压96/54mmHg,两肺呼吸音粗，左肺可闻及支气管呼吸音；心率88次/分，律齐，无杂音。 完善肺CT检查 CASE 2 CASE 2 无咯血等不适； BP100/60 mmHg； SPO2 95%；患者好转出院。 患者出现咯血，肺CT提示肺泡弥漫性出血 停阿司匹林、氯吡格雷。 加用氨基己酸、血凝酶、雾化等 抗感染、氧疗 血痰有所减少，血红蛋白、血气氧分压稳定，加用氯吡格雷75mg qd 血痰明显减少，指测脉氧稳定，加用阿司匹林100mg qd联合抗血小板 复查肺CT 术后第1天 术后第6天 术后第7天 术后1月 CASE 2 病情恢复 CASE 2 北京市海淀医院CCU 宋丽萍 急性心肌梗塞并发致命性出血 急性心肌梗塞 联合抗凝、抗血小板 阿司匹林 肝素 氯吡格雷 替罗非班 泌尿系统 神经系统 呼吸系统 皮肤粘膜 出血并发症 消化系统 CASE 1 急性心肌梗塞并上消化道大出血 曾**，男性，65岁，主因“间断胸痛1天，持续不缓解30分钟”入院。 既往高血压、高脂血症、慢性浅表性胃炎病史。 查体：BP 143/101mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。 病历资料 CASE 1 ECG(入院即刻) CASE 1 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁、高侧壁心肌梗死 心律失常—短阵室性心动过速、 频发多源性室性早搏 高血压病2级（极高危） 高脂血症 慢性浅表性胃炎 CASE 1 1 急查心肌酶、电解质、肾功能、TNT、凝血系列 2 3 拟行急诊冠脉造影检查。 阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿