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心肺复苏与复苏后综合征 解放军总医院 沈 洪 100853 北京 复苏的历史 复苏——起死回生 3500年前古埃及对溺水者采用倒挂法 我国医圣张仲景《金匮要略》有胸外按压和人工呼吸的描述。 公元前800年先知Jlijah口对口救活一个孩子。 一、理论及方法依据循证医学 循证医学作为制定心肺复苏国际指南的准则，对所需更改的内容认真确定评估参考文献，从而增加了文献来源合法和权威性。 1992年AHA心肺复苏指南建议：首次肾上腺素剂量为1mg，两次时间间隔为3～5 min。如1mg肾上腺素无效，可逐渐增加剂量(1，3，5mg)。 荟萃分析表明，预防性应用利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1/3，可使50%早期发生室颤的病人不再出现严重室性心律失常，却不能使其总死亡率降低。 ISIS-III研究分析显示，利多卡因虽能降低室颤率，却同时有增加死亡率的倾向，这可能与心脏收缩力减弱有关。 不提倡预防性应用利多卡因和治疗无症状的恶性心律失常。 1992版 与指南2000的主要差别 Guidelines 1992 复苏技术要领的更改 急救者检查脉搏后决定是否心脏按压。 CPR and ECC Guidelines 2000 只检查生命指征，如呼吸、咳嗽（反射）和对刺激的反应，来决定是否行心脏按压。 1992 2000 成人CPR单人复苏时，心脏按压与人工呼吸比为 15：2； 双人复苏时心脏按压与人工呼吸比为5：1。 对意识丧失的窒息者，急救者应尝试通气，以开放气道，清除异物，进行腹式冲击（Heimlich，海氏法），继续CPR。 无论单人或双人行成人CPR时，心脏按压与人工呼吸比均为15：2。 对意识丧失的成人窒息者，行标准CPR即可，如心脏按压，但无需腹式冲击或盲目用手指清除口中异物。 提倡公众早期除颤 建议早期除颤。所有需承担 CPR的急救人员应接受除颤器操作培训，特别是AED。 对心脏骤停者行除颤，院外 5min、院内 3min内完成。应在五年内心脏骤停发生机率大的地方合理配置 AEDs。除急救专业人员外，确定需接受CPR和AED 培训的特殊救助者，包括警察、消防队员、保安人员、游轮船员和航班工作人员。 世界性（适用范围） 国际复苏委员会在一定程度上参与了the development of guidelines，但限制其用于美国之外的其他国家。 国际复苏委员会参与了指南修订，正式批准（approved）新指南用于世界 伦理学 在院前环境下，EMS 人员必须学会如何安慰家属、其他在埸人的态度也很重要，考虑所涉及的牧师或社会工作者。 在院内进行的复苏，尤其对于婴幼儿，如果复苏期间，有专人与在场家属保持接触，则有积极的心理学意义。 婴幼儿急救 可应用治疗致命性心律失常的药物。 治疗致命性心律失常时可应用新药和药物过量或中毒急救可用新疗法。 ACLS 气管内插管被认为是支持通气的“金标准”。 急救人员必须熟练掌握面罩给氧这种有效“呼吸”方式，气管内插管就根据病人的情况和救治者的经验而定。 生存链——4个早期 早期识别求救 早期 CPR 早期 AED 早期 ACLS 除颤的时机是治疗VF的主要决定因素,  每延迟1 min成功率下降7-10%。 基本概念 自主循环(ROSC)建立是CPR后复杂、漫长治疗过程的一个开端，代表入院存活。 最终目标——使脑功能得以恢复并最终出院。 复苏后阶段（Post-resuscitation phase）是对患者进行个体化治疗的过程。 80%以上患者在ROSC后最初几小时或几天内发生死亡。 ROSC后常有： 低血容量、心原性休克 全身炎性反应综合征(SIRS) 无再灌注、再灌注损伤 缺血后代谢产物导致的脑中毒 凝血功能障碍 严重感染 复苏后的病理变化 第1期：约50%复苏后患者，死亡多发生在发病后24小时。心血管功能处于不稳定状态，大脑和微血管异常状态持续存在。 第2期：1-3天后，由于肠道的渗透性增加，易于发生脓毒症。同时多个器官均有严重的功能损害导致MODS。 第3期：严重感染会在心跳骤停数日后，迅速发展为MOF。 第4期：临床死亡。 PR-MODS的机制 细胞损伤不仅因缺氧直接所致， 且有复苏后 “再灌注损伤”。 氧自由基、一氧化氮产生过多 高能核苷酸减少及再合成障碍 细胞内钙超载 中性粒细胞激活 凝血反应的激活。 心肺复苏后的最佳状态 心肺复苏后患者恢复清醒状态，有知觉和自主呼吸。 需维持、心电监护