2016年度杭州市科技型初创企业培育工程企业.doc

2016年度杭州市科技型初创企业培育工程 绩效考核自评报告 企业名称：（盖章） 雏鹰（青蓝）企业认定时间： 企业联系人： 联系电话： 企业地址： 所属区、县（市）： 杭州市科学技术委员会 二○一七年  填报说明 1.请真实准确填报自评表数据，企业须对提供数据和资料的真实性负责。财务数据请填报人员询问企业财务人员规范、正确填写，需与企业财务报表数据一致。 2.承诺书须企业负责人签字并盖公章。 3.附件材料中企业年度财务报表必须提供。 一、基本情况 企业名称 注册时间 立项计划 1.雏鹰 2.青蓝 注册资本（万元） 实收资本（万元） 企业地址 邮政编码 企业负责人 联系电话 联系人 联系电话 行业领域 1.电子商务 2.信息软件 3.先进装备制造 4.物联网 5.生物医药 6.节能环保 7.新能源 8.文化创意 9.现代农业 10.其它 企业类型 1.大学生创业企业 2.孵化器在孵企业 3.其它 1.国家重点扶持高新技术企业 2.市级高新技术企业3.否 1.上市企业（主板、创业板、新三板） 2.上市辅导企业 3.否 创业教师（专家）情况（青蓝企业必填、雏鹰企业不必填写） 姓名 从事专业 工作单位 技术职称 创办或参与青蓝企业方式 参股比例（%） 参股方式 1.货币参股 2.无形资产参股 二、经营情况 （一）经营状况（单位：万元） 年份 总资产 销售收入 企业知识产权相关销售收入 净利润 缴税额 2015年 2016年 （二）获投融资情况（单位：万元） 年份 获投融资金额 投融资机构 2015年 2016年 （三）贷款情况（单位：万元） 年份 贷款总额 贷款机构 2015年 2016年 三、研发活动 （一）研发投入（单位：万元） 年份 研发投入额 占当年销售收入比重（%） 2015年 2016年 （二）研发人员（单位：人） 年份 企业职工总数 研发人员数 其中中级以上职称人数 2016年 （三）企业立项至2016年12月31日研发项目（金额单位：万元） 序号 主要研发项目名称 项目总经费 立项时间 是否列入政府资助项目 立项部门 获财政资助金额 1 2 3 （四）研发机构建设情况 是否建有企业研发机构 省级 市级 区县级 （五）产学研合作情况 项目名称 合作高校（院所）名称 四、知识产权与成果产出情况 （一）2015-2016企业知识产权获得情况（项） 年份 状态 发明专利 实用新型专利 外观 专利 国际 专利 软件 著作权 其他 合计 2015年 申请数 授权数 2016年 申请数 授权数 五、企业发展情况综述（不超过1500字） （一）企业基本情况（企业股本结构、人员构成、主营业务、行业地位等） （二）企业产品和服务（企业产品和服务的技术特点和创新点、市场销售等） （三）企业展示内容（获得荣誉、参加展会、领导关怀等图片，文字材料） （四）企业需求与建议 六、附件材料（提供复印件） 1 2015-2016年两年企业财务 2 各类政府科研证明 各类知识产权获得证明 4 科技成果与奖励证明 5 其他 七、承诺书 以上材料真实可靠，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。 企业名称（盖章）： 企业负责人（签字）： 年 月 日