CT诊断报书告写规范.docVIP

CT报告书写规范 一、?颅脑与五官CT或MRI诊断?报告 1、颅脑： （1）颅?骨骨质情况。 （2）脑沟、?脑池情况。 （3）脑回、脑?灰质与脑白质情况。 （4）?脑室大小、形态，位置与移位?情况。 （5）中线结构是否?移位情况。 （6）如发现病?灶则应重点描述其发生部位、?外形、累及范围、境界、增强?前后密度或信号变化等情况。? 2、眼眶： （1）眶壁骨?质结构：眶顶、眶底、眶内外?骨壁。 （2）眶裂与视神经?管。 （3）眼球：大小、形?态与内部结构情况。 （4）?视神经情况。 （5）眼外肌?与眶内脂肪间隙情况。 （6?）如有增强片应注意眼上部静?脉与眼动脉情况。 （7）眶?周围鼻窦与颅内情况。 3、?耳与颞骨： （1）外耳道情?况。 （2）中耳：包括上鼓?室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐?窝、耳咽管、听骨链等情况。? （3）内耳：包括耳蜗、半?规管、面神经管等结构情况。? （4）鼓窦入口、鼓窦区、?天盖与乳突气房情况。 （5?）颈静脉窝、颈动脉管、内耳?道、乙状窦以及周围区域骨质?情况。 4、鼻与副鼻窦： ?（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔?、鼻甲情况。 （2）各组?副鼻窦大小、形态及骨壁等情?况。 （3）鼻腔内与各组副?鼻窦内密度或信号有无异常。? （4）鼻后孔及周围结构如?眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、?鼻隐窝部等情况。 二、颈部?CT或MRI诊断报告 1、?鼻咽部： （1）鼻咽腔：腭?帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐?窝等情况。 （2）咽旁间隙?情况，咽鼓管隆突情况。 （?3）咽后间隙情况。 （4）?咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙?与茎突后咽旁间隙情况。 （?5）鼻咽部周围骨质结构情况?。 2、喉部： （1）声门?上区：会厌、杓会厌皱襞、假?声带等情况。 （2）声门区?：真声带、喉室腔等结构情况?。 （3）声门下区情况。 ?（4）甲状腺与甲状旁腺情况?。 （5）舌骨、会厌软骨、?甲状软骨、环状软骨、杓状软?骨等情况。 （6）喉旁间隙?与喉周结构及颈部其它结构有?无异常情况。 3、颈部： ?（1）脏器区情况：甲状腺、?甲状旁腺、食管、喉部与气管?及下咽部结构有无异常。 （?2）两侧外侧区情况：有无占?位灶。 （3）颈后区情况：?有无占位肿块情况。 4、涎?腺： （1）腮腺大小、形态?、位置、密度或信号有无异常?情况，有无占位情况。 （2?）颌下腺大小、形态、位置、?密度或信号有无异常及增强后?情况，有无占位灶。 三、胸?部CT或MRI诊断报告 1?、气管：主气管及其各分支情?况。 2、肺门：肺门结构?，血管与淋巴管情况。 3、?肺野：肺叶、肺段、肺小叶情?况，发现病灶应重点描述。 ?4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及?叶间胸膜情况。 5、纵隔：?大血管、心脏各房室及纵隔各?组淋巴结情况。 6、胸壁：?骨骼骨质结构与软组织情况。? 7、横膈情况。 四、心脏?CT或MRI诊断报告 1、?心肌：厚度、密度或信号有无?异常情况。 2、心内膜情况?。 3、心房：大小、形态有?无异常情况。 4、心室：大?小、形态、肌小梁等情况。 ?5、心瓣膜情况。 6、心包?情况。 7、肺动脉主干与肺?静脉主干情况。 8、冠状动?脉情况。 9、心脏内血流情?况。 五、腹部CT或MRI?诊断报告 1、肝脏、胆囊：? （1）肝脏外形，各叶比例?有无失调。 （2）肝门结构?、肝内胆管与总胆管情况。 ?（3）肝内动静脉（包括门静?脉）主干与分支情况。 （4?）肝脏增强前后密度或信号变?化情况，特别注意增强后各期?扫描包括延时扫描其密度或信?号变化情况。 （5）胆囊大?小、形态，胆囊壁、囊内有无?占位情况。 （6）腹腔内及?周围脏器情况。 2、胰腺：? （1）胰腺包括钩突、头、?体、尾部大小和形态情况。 ?（2）总胆管下端与胰管情况?。 （3）胰腺增强前、后?密度或信号变化情况。 （4?）胰周有无异常情况。 （5?）扫描区域内动、静脉和淋巴?结情况。 （6）周围脏器情?况。 3、脾脏： （1）脾?脏大小、形态、密度或信号均?匀度如何等情况。 （2）增?强前、后密度或信号变化情况?。 （3）脾门与脾周围结构?情况。 4、肾脏与肾上腺：? （1）肾上腺大小、形态、?密度或信号有无异常改变情况?。 （2）肾脏外形、大小、?肾皮质与髓质结构情况。 （?3）增强前后肾上腺与肾脏密?度或信号变化情况。 （4）?肾盂、肾盏与输尿管上段情况?。 （5）肾周间隙、肾筋膜?、肾周血管与淋巴组织以及肾?周各脏器情况。 六、盆腔C?T或MRI诊断报告 1、男?性盆腔： （1）膀胱：包括?大小、形态、位置、膀胱壁厚?度等情况。 （2）精囊情况?。 （3）前列腺情况。 （?4）直肠情况。 （5）盆腔?各脏器间脂肪间隙情况。 （?6）盆腔内其它组织情况。 ?（7）盆腔骨质结构情况。 ?2、女性盆腔：