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传染卡
附件1
卡片编号: 报卡类别: 1、 初次报告 2、订正报告
患者姓名*: (患儿家长姓名: )
身份证号: 性别*: 男 女
出生日期*: 年 月 日(如出生日期不详,实足年龄: 年龄单位: 岁 月 天)
工作单位: 联系电话:
病人属于*: 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
现住址(详填)*: 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号)
患者职业*:
幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、
工人、 民工、 农民、 牧民、 渔(船) 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他( )、 不详
病例分类*:(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者
(2) 急性、 慢性(乙型肝炎、血吸虫病填写)
发病日期*: 年 月 日(病原携带者填初检日期或就诊时间)
诊断日期*: 年 月 日 时
死亡日期 : 年 月 日 甲类传染病*:
鼠疫、 霍乱 乙类传染病*:
传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎( 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型)、
脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、
炭疽( 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型)、痢疾( 细菌性、 阿米巴性)、肺结核( 涂阳、 仅培阳、
菌阴、 未痰检)、伤寒( 伤寒、 副伤寒)、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、
猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒( Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性)、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、
疟疾( 间日疟、 恶性疟、 未分型) 丙类传染病*:
流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、
包虫病、 丝虫病, 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 其他法定管理以及重点监测传染病:
订正病名: 退卡原因:
报告单位: 联系电话:
报告医生: 填卡日期*: 年 月 日 备注:
卡片编码:由报告单位自行编制填写。
患者姓名:填写患者的名字(性病/AIDS等可填写代号),如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名:14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号:尽可能填写。既可填写15位身份证号,也可填写18位身份证号。
性 别:在相应的性别前打√。
出生日期:出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可,不必既填出生日期,又填年龄。
实足年龄:对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位:对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位,默认为岁。
工作单位:填写患者的工作单位,如果无工作单位则可不填写。
联系电话:填写患者的联系方式。
病例属于:在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址:至少须详细填写到乡镇(街道)。现住址的填写,原则是指病人发病时的居住地,不是户藉所在地址。
职 业:在相应的职业名前打√。
病例分类:在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期:本次发病日期。
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