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《放射诊疗许证可》校验申请表.2015年度doc
申请编号
()( )第 号
《放射诊疗申请表
( 2015 年 )
医疗机构名称 惠阳长安医院 法人代表 高 霞 地 址 惠州市惠阳区淡水镇莲塘东路30号 邮 编 516211 联 系 人 高鹏 电 话 传 真 0752-3872339 放射诊疗
许可证编号 卫放证字(2009)第006号 放射诊疗
人员总数 1 本 年 度 放 射 诊 疗 工 作 情 况 2014-2015年度工作开展情况
我院放射科在上级主管部门的指导、支持下,医院领导重视,放射工作人员坚持以病人为中心,提高医疗服务质量为主题,树立高度的事业心和责任心,严格遵循放射工作法律法规,现将本院放射科工作开展情况报告如下:
一、依法执业。我院放射科于2009年获得《放射诊疗许可证》、《辐射安全许可证》,放射场所环境符合要求,现有一名执业助理医师从业;
二、放射设备及场所规范
1、放射科经过环评合格;
2、新装北京万东1000MA机器,性能良好,防护要求完全达标。
三、放射防护安全措施落实。
1、放射机器每年定期检测;
2、工作人员定期进行健康体检;
3、工作人员和放射场所进行放射剂量监测,每季度更换;
4、放射防护用品齐备;
5、放射防护规章制度、应急预案落实。
四、规范操作,提高诊疗水平
严格操作规程,认真执行X线操作及防护要求,未发生X线安全事故。
单位公章
2015年06月08日
提交
资料 《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》(复印件) □
《放射诊疗许可证》正、副本 □
放射工作人员健康体检、剂量监测及防护培训证明 □
放射诊疗设备年度状态检测报告(复印件) □
监督机构现场审核结论性意见 □
放射诊疗设备情况 装 置 名 称 型号 生 产 厂 家 设备
编号 主要
参数 所在
场所 变更类别及时间 新增 废弃 注销 数字化X光机 DR
1000 北京万东医疗装备股份有限公司 03102y11-67-18 1000
毫安 莲塘东路30号 2012.01 放射诊疗人员情况 姓名 性别 年龄 科室 变动时间 健康体检 防护培训 个人剂量 新增 离岗 时间 结果 时间 结果 时间 结果 蒋海清 男 29 X光 2015 健康 2013 合格 2015 合格 卫生监督机构意见
经办人(签章) 审核机构(盖章)
年 月 日 卫生行政部门意见
经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)
年 月 日 审 查 意 见
窗口受理日期 年 月 日 窗口受理人员
监督机构承办科室审查意见:
监督员(签名): 科室负责人(签名):
年 月 日 年 月 日
卫生监督执法机构上报意见:
负责人(签名): ( 审查机构盖章)
年 月 日 卫生局责任科室审核意见:
科室承办人(签名): 科室负责人(签名):
年 月 日 年 月 日 卫生行政机关审批意见:
负责人(签名): (公章)
年 月 日
放射诊疗许可现场审核表
医疗机构
名 称 惠阳长安医院 负责人 高
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