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放射诊疗许可申证请表
放射诊疗许可证申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线速能量等主要性能参线。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联系人 电 话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申请许可项目 放射治疗□
立体定向(γ刀、Χ刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钻-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介人放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断
普通X射线机影诊断□
其它X射线影像诊断□ 提交资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□
放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□
放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告□
射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所级别(个) 甲级□( ) 乙级□( ) 丙级□( ) 密封型放射性同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置 型号 生产厂家 放射源 核 素
名 称 活度(Bq) 活度测量日期 所 在
场 所 审核机关意见
经办人(签章) 审核机关(盖章)
年 月 日 卫生行政部门审查意见
经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)
年 月 日 发放许可证日期及编号 日期: 年 月 日
编号: 证字( )第 号
申请编号
(地区简称)(年度)第 号
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