药理学教学课件 chapter 9抗心绞痛药.pptVIP

抗动脉粥样硬化药物 HMG-coA (羟甲基戊二酰辅酶A)还原酶 抑制剂 他汀类 ______ 洛伐他汀(lovastatin) 辛伐他汀(simvastatin) 普伐他汀(pravastatin) 氟伐他汀(fluvastatin) 抗心绞痛药 药科学院药理系 QQ: 125927189 心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。 心绞痛病理生理 临床症状为胸骨后及心前区阵发性压榨样的疼痛，常放射至左上肢。 稳定型心绞痛 最常见，多由劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活动时发病。 不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。 变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可发病。 心绞痛分型 图 心肌供氧与耗氧的关系 心肌缺血（心率、张力均↑） 直接作用 药物直接舒张冠状动脉或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血。 间接作用 通过舒张静脉,减少回心血量、降低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压, 减轻后负荷。降低室壁肌张力。 减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。 抗心绞痛药可通过以下环节发挥疗效 硝酸酯类 硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等。 ?受体阻断药 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 钙拮抗药 维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。 治疗心绞痛药物分类 硝酸酯类和亚硝酸酯类 1. 硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等 2. 亚硝酸酯类 亚硝酸异戊酯 硝酸异山梨酯 (消心痛) 戊四硝酯 硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史(于1846年合成，1879年用于抗心绞痛)。由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。 硝酸甘油 1 扩张静脉血管，降低心脏前负荷 2 扩张动脉血管，降低心脏后负荷 由于上述血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。 降低心肌耗氧量(间接作用=主要作用) 抗心绞痛作用机制 改善缺血区心肌的血流供应 （1）使冠脉血流重分布，增加心内膜下血管的血流 直接=次要作用 冠状动脉的解剖特征 心绞痛发作时以心内膜下血管缺血严重 硝酸甘油使左室压力和肌壁张力降低，从而使心内膜血管阻力下降，有利于血液从外膜流向心内膜缺血区 （2）增加缺血区血流量 硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱 硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应。 给药前 输 送 血 管 阻力血管 侧枝血管 正常区 病变区 动 脉 硬 化 斑 块 阻力血管扩张 输 送 血 管 阻力血管 侧枝血管 正常区 病变区 动 脉 硬 化 斑 块 给药后 供 氧 需 氧 硝酸甘油治疗结果 改善供氧 扩张冠脉 开放侧枝循环 改善病变区供血 心室壁肌张力 ↓ 降低耗氧量 心脏做功↓ ( 扩张静脉 ) ( 扩张动脉 ) 药动学 口服首过效应明显，急性发作多采用舌下给药。 临床应用 1. 缓解急性心绞痛症状 2. 预防心绞痛发作 临床评价 和β受体阻断药与钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘和加重心力衰竭的危险。 不良反应和防治 1. 急性不良反应 扩张血管：可见直立性低血压、心动过速、头痛。 ２.高铁血红蛋白血症 　 3. 耐受性　　 ①血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起； ②非血管机制：也称“伪耐受”，可能与硝酸酯类使血压下降，使机体通过代偿，增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、水潴留等。 耐受性的防治：易产生耐受性，但停药一段时间可消退。 ①采用间歇疗法： ②补充巯基供体： ③避免大剂量无间歇地给药： ④替代疗法： ⑤硝酸酯类产生耐药性时RAS激活，水、钠潴留，血液稀释。如联合应用ACEI或利尿剂有助于消除耐药性。 注意事项 从小剂量开始。 颅内高压和青光眼患者禁用。 长期用药应在2周内逐步减量停药。 药物相互作用： 与抗高血压药合用降压作用显著增强； 与乙酰半胱氨酸合用可减少硝酸甘油耐受性而提高疗效。 β受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等 。 主要通过减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压来降低心肌耗氧量。