伤病手当金请求书.doc

　　　　傷病手当金請求書　　　受付番号 【備考欄】 健康保険　　　　　　↓退職後の給付を受ける場合も、在職中の時の記号?番号をご記入ください （第　　　回目） 平成１３年４月１日より、任意継続被保険者及び資格喪失後継続して傷病手当金を受給する者が、老齢又は退職を支給事由とする年金を受給する場合は、障害年金同様の支給調整が行われますので、「年金証書又はこれに準ずる書類の写し」?「直近の年金額を証明する書類」を添付してください。 傷病手当金は、原則被保険者の口座にお振込みいたしますので、取引金融機関をご記入ください。なお、郵便局はお取扱いできません。傷病手当金の受取りを事業所に委任する場合は、委任状欄に記名?捺印をお願いします。 在職期間の請求を行う場合は、本紙以外に、給与支給額証明書（事業主証明）を添付してください。 被保険者が記入するところ 被保険者証の 記号?番号 被保険者の 氏名と押印 　　　　　　　　　　　　　（年齢　　　　　） 被保険者の 現住所 〒　　　－ 電話　　　　（　　　　） 事業所の名称 標準報酬 月額 千円 資格取得 年月日 昭和 平成 　　　年　　　月　　　日 業務の 種別 発病（負傷） 年月日 昭和 平成 　　　年　　　月　　　日 傷病名 発病（負傷）の原因を詳しく 療養をする為 休んだ期間 平成　　　　年　　　月　　　日　から 日間　 平成　　　　年　　　月　　　日　まで 上記期間分の報酬を受けられますか □受けられない □一部受けられる □受けられる （1）外傷（ケガ）による申請ですか。 □はい　 □いいえ 　　　　 ※『はい』と回答された方は、別紙（3ページ目） 負傷原因の回答をご記入いただき添付ください。 （一度提出されている方は不要です。） （2）障害年金（手当金）を受給していますか？ □はい　　→ □請求中　→ □いいえ 傷病名をご記入ください。 （障害年金（手当金）を受給している方のみ） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 【受給開始年月日】　　【年金額】 　　　 　　年　　月から　　　　　　　　　　　　円 （3）退職した方で、その後も継続して傷病手当金を申請する場合、老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか？ □はい　　→　　　　　　　　　 □請求中　→　 □いいえ ※障害年金?障害手当金?老齢厚生年金等を受けている場合は、年金証明書及び裁定通知書?年金額改定通知書の写しを添付してください。　　　　　?退職者のみ 傷病手当金を受取る金融機関（郵便局は除く） 銀行コード　 銀行?信託銀行 店番号 支店?本店 普通 信金?農協?信組 当座 口座番号 名義 （????） 傷病手当金の受取りを事業所に委任する場合（委任状） 本請求に基づく給付金に関する受領を　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?殿に委任します。 平成　　年　　月　　日 被保険者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　　年　　　月　　　日　提出 ※【受付印】 療養を担当した医師が意見をかくところ 傷病名 傷病が結核性で あるか否か 結核性 非結核性 医師の注意事項 発病または 負傷の原因 療養の給付を開始した年月日は、初診日を記載するのではなく、その傷病について健康保険による療養を始めた日を記載してください。 傷病の主症状及び経過概要は、なるべく詳しく記載してください。特に、手術をした場合は手術の名称と手術年月日を記載してください。 医師の氏名欄には、必ず捺印をお願いします。 訂正したところには、各記載者氏名のわきに押した印と同じ印を訂正印として押してください。 期間計算は、両端を入れて間違いなく計算してください。例えば、三月ニ日から三月ニ○日までは、一九日間となります。 発病または 負傷の年月日 平成　　年　　月　　日 療養の給付を 開始した年月日 平成　　年　　月　　日 労務不能と 認めた期間 平成　　　年　　　月　　　日　から 平成　　　年　　　月　　　日　まで 日間　 左の期間中の診療実日数 日間　 傷病の主症状 及び経過概要 入院した期間がある場合はその期間 平成　　　年