日本脳ドック学会施设认定申请书 bds.jp.doc

日本脳ドック学会施設認定申請書 （第6回：2014-2015年版） 申請年月日 ２０１４　年　　　　　　月　　　　　　日 施設名 施設住所 連絡先 〒　　　　　- 　　　　　　　　　　都?道?府?県　　　　　　　　　　区?市?郡 日本脳ドック学会からの問合せ先（ご担当者名）： 電話番号： FAX番号： EMAIL： １．実施形態、責任者、設備、料金 施設形態 （○を記入） 1. 病院　　2. 診療所　　3. 検診?健診専門施設 4. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 実施形態 （○を記入） 1. 脳ドックとして単独で実施 2. 人間ドックや他の健診のオプションとして実施 3. 簡易型の脳検診として実施 4. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 施設責任者 　　　　　　※ 氏名 日本脳ドック学会会員歴　　　　　　年 ※施設責任者は、病院長や施設長でない場合は、脳ドック実施部門の長をご記入ください。 脳ドック実施に関する 責任医師 氏名 専門医資格 日本脳ドック学会会員歴　　　　　　年 脳ドック設備 脳ドックに使用するＭＲ機器についてご記入ください メーカー 機種名 磁場強度 その他、所有している設備（○を記入） 1. 認知機能検査のためのソフトと人材 2. 血液生化学検査システム 3. 心電図測定機器 4. 超音波検査機器 5. 専用診療録 6. 結果説明、インフォームド?コンセント用の部屋 7. 受診者専用控え室 脳ドックの 種類と料金 脳ドックの種類（コース） 実施形態（○を記入） 料　金 単独?オプション?簡易型 ￥ 単独?オプション?簡易型 ￥ 単独?オプション?簡易型 ￥ 単独?オプション?簡易型 ￥ 単独?オプション?簡易型 ￥ ２．実施実績 脳ドック 開始年月日 (西暦)　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 実施日数 過去１年間に脳ドックを実施した日数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日 受診者数 過去１年間の脳ドック受診者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人 ３．情報公開、インフォームド?コンセントと結果通知 情報公開 （○を記入） 脳ドック情報の公開方法 1. ホームページ 2. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 公開している脳ドック情報 1. 検診システム　　2. 検査項目　　3. 料金　　4. 検査機器　　5. 担当スタッフ 6. 受診者数　　7. 異常発見率　　8. 治療方針　　9. 治療成績 10. 脳ドックのガイドライン準拠程度 11. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） インフォームドコンセント?検査結果の通知方法 （○を記入） 脳ドック受診時（受診前）の説明方法 1. 受診前に案内書類を送付 2. 受診時に面談 3. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 4. 行っていない 説明内容 1. 脳ドックの目的と意義 2. 検査の内容とリスク 3. 発見され得る異常 4. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 脳ドックの結果通知の方法と対象者 1. 面　談 a) 受診者全員に行う b) 面談希望者に行う c) 有所見者に行う 2. 結果報告書の発行 3. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ４．検査項目、ＭＲ撮像法、画像読影 脳ドックの 検査項目 脳ドックのコース名〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 必須検査項目（○を記入） 1. 問診　　2. 診察　　3. 血液検査　　4. 生化学検査　　5. 尿検査 6. 心電図検査　　7. 頭部MRI検査　　8. 頭部MRA検査 9. 頸部血管超音波検査　　10. 認知機能検査　　11. 頸部MRA検査 12. 胸部X線　　13. 脳波　　14. 脳血流検査　　15. ポジトロン断層撮影 16. ホルター心電図　　17. 心臓超音波検査 18. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） オプションとしての