中华慈善奖.docVIP

附件4. 表3 第八届“中华慈善奖”最具爱心慈善楷模申报表 一、候选楷模基本信息 候选楷模基本信息（个人） 姓名： 性别： 国籍： 民族： 出生日期： 工作职务： 工作单位： 联系人姓名： 联系人职务： 联系人电话： 联系人手机： 联系人传真： 联系人邮编： 联系人电子邮箱： 联系人通信地址： 候选楷模基本信息（团体） 团体名称： 国籍： 联系人姓名： 联系人职务： 联系人电话： 联系人手机： 联系人传真： 联系人邮编： 联系人电子邮箱： 联系人通信地址： 二、年度捐赠信息（选填） 2012年捐赠总额 （万元）其中：捐赠现金及有价证券 （万元）捐赠物资折价 （万元） 历年累计捐赠总额 （万元）其中：捐赠现金及有价证券 （万元）捐赠物资折价 （万元） 2012年志愿服务时间 （小时）历年累计志愿服务时间 （小时） 捐赠时间 捐赠现金 （万元） 捐赠物资折价（万元） 接收方名称 捐赠用途或 项目名称 是否减免税 凭证编号 填报说明： 1、 捐赠时间范围为2012年1月1日---2012年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：