发热1周不退，反增皮疹、内脏损伤.docVIP

发热1周不退，反增皮疹、内脏损伤 　　作为临床医生，有很多临床问题需要面对，如何在众多看似杂乱的状况中理出头绪，找到那个隐藏其中的机制，是非常关键的。 　　看似简单发热，治疗无效，一筹莫展 　　“你们怎么回事，都发热1个多星期了，用了那么多药，不但没有好起来，反而越来越严重了！我告诉你们，要是治不好，我就跟你们拼了！”走廊里传来一个中年男人的吼叫。笔者问彭老师：“这个患者什么情况啊？” 　　彭老师说：“患者是位62岁的女性，因‘反复胸闷、气促2个月余’首先到心内科门诊就诊。患者的胸闷呈阵发性，夜间平卧时胸闷加重，持续4～5 min后自行缓解。冠状动脉多支粥样硬化性改变。入院时查体无阳性体征，冠脉造影提示左主干未见明显狭窄，前降支近中段和回旋支开口狭窄30%，没有进行介入治疗，而是给予缬沙坦胶囊、阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗。冠脉造影术后，患者出现咳嗽，肺通气和弥散功能均正常，胸部CT示右肺下叶结节，两侧肺下部有小斑片状阴影，考虑肺炎，予以头孢呋辛抗感染治疗。后因咳嗽改善不明显转呼吸科治疗。”新增皮疹、内脏损伤，病情一波三折 　　彭老师说：“患者看起来没什么特殊的吧？转到我这里后，因为患者咳嗽改善不明显，且C反应蛋白有升高的趋势（患者的相关检查结果见表1），因此我改用美洛西林舒巴坦5.0 g，每8 h使用1次，抗感染。没想到，过了1周左右f1月25日），患者开始出现双下肢及腰背部皮疹，考虑药物过敏，停用美洛西林舒巴坦，同时加用扑尔敏、咪唑斯汀缓释片。” 　　笔者说：“虽然说青霉素类的药物过敏不一定当时就发生，但是用了1周后再出现皮疹的情况，再加上发热，似乎用过敏来解释不太合适吧！” 　　彭老师叹道：“当时考虑是药物引起的药物热，停了抗生素，结果第2天（1月26日）继续发热，体温甚至达到39.3℃，皮疹也没有好转。皮肤科会诊说是病毒引起的皮疹，给予病毒唑治疗，但发热和皮疹持续。可怕的是，患者的转氨酶和乳酸脱氢酶进行性增高！” 　　笔者说：“是不是担心感染没控制住呢？不过这转氨酶和乳酸脱氢酶增高可不好解释，是不是身免疫性疾病？” 　　彭老师说：“患者还在发热，加之患者自身抗体和血管炎抗体都正常，既往也没有相关的病史，所以自身免疫性疾病不太像。在第4天（1月28日），改用了头孢他啶，但是症状不仅没好，反而颜面部皮疹加重了，无奈再次停用所有液体。” 　　停用抗生素，激素治疗显疗效 　　又过了4天，彭老师过来和笔者交班：“那个患者情况又加重了，前天改用美罗培南抗感染，再加上还原型谷胱甘肽片等护肝。原来只有皮疹和发热，今天患者说有腹胀。腹部B超提示腹腔中等量积液，腹部平片提示局部肠腔积气，情况有些严重，先停用抗生素，予甲强龙40 mg/d治疗7 d。” 　　又过了几天，患者的情况一步步好转，2月5日体温下降到38℃，而且转氨酶和乳酸脱氢酶都进行性下降。 　　2月8日，在一天天看着患者好转的时候，患者的体温却突然升到了38.8℃，彭老师有些慌神，于是请来了楚院长。楚院长在全面了解患者病史后说：“你们不必担心，现在激素继续减量，.加用抗过敏药，过两天，患者的体温自然会下降到正常范围的。” 　　案例诊治中的诸多问题讲解 　　如何确诊超敏反应综合征（DHS）笔者很好奇楚院长哪来的自信，于是斗胆问了一句：“您考虑这位患者是什么问题呢？为什么在各项指标都看似好起来的时候患者却又一次发热呢？” 　　楚院长向我们娓娓道来：“这位患者得的是一种少见病，是医源性因素导致的药物DHS。” 　　“什么？！”我们大吃一惊，“是我们好心用药却办了坏事？” 　　楚院长说：“这个不能怪你们，只能怪患者运气不好。首先是患者的遗传基因不好，有研究表明，药物的乙酰化表型有快、中、慢3种，慢乙酰化基因表达可能是本病的一个危险因素。还有其他与药物代谢有关的基因如P450，一旦发生变异，机体对药物代谢产物的解毒能力下降，都会增强患者对药物代谢产物的易感性。” 　　笔者问：“那什么药物会引起这个综合征呢？” 　　楚院长说：“这类药物很多，结合这个患者，可能是β-内酰胺类药物如头孢菌素，包括碳氢酶烯类，不过造影剂也不能排除。” 　　笔者再问：“这个病和我们通常见的药物热和药物过敏有什么区别？或者说什么情况下我们才要考虑DHS呢？” 　　“DHS是严重全身性药物反应，有典型三联征，即皮损、发热和脏器损害，只要有这个三联征出现就要考虑这个病了。”楚院长回答道。 　　患者发热为何反复笔者问：“那为什么这个疾病发热程度如此严重，而且在病情好转的过程中又再度发热呢？” 　　楚院长说：“DHS是由药物及病毒再激活引发的免疫过敏反应，存在两个关键阶段，早期是以B细胞及免疫球蛋白明显减少为特征的免疫抑制，这种免疫抑制导致两个后果，一是引发人类疱疹病