发热原因不明者需警惕布鲁菌病！.docVIP

发热原因不明者需警惕布鲁菌病！ 　　2011年夏天，我科接诊了一位来自北京郊区的中年男患者，主诉“发热10 d”，发热无明显规律，最高体温39.5℃，伴轻度头痛、双下肢以及腰部肌肉酸痛、牙龈肿痛，偶有咳嗽。有用羊羔肉喂狗史。查外周血白细胞10.85×109/L，中性粒细胞61.4%，淋巴细胞32.6%，血小板404×109/L；尿潜血（++），蛋白（+）。经外院头孢菌素治疗无效后转诊我院。 　　入院查体发现右肾区可疑叩痛。入院后检查：血常规基本正常；C反应蛋白升高（57 mg/L）；布氏杆菌凝集试验阳性；血培养为马耳他布鲁菌（羊布鲁茵）；腹部超声和增强CT均提示肾脓肿可能性大，超声引导下肾脏穿刺抽出陈旧血液，培养出马耳他布鲁菌。确诊为布鲁茵病（以下简称为布病）肾脓肿，抗菌治疗后痊愈。 　　发热患者尤应注意布病 　　布病是《中华人民共和国传染病防治法》中规定的乙类人畜共患传染病。染疫家畜是传染源，其病原体为布氏杆菌，经皮肤或黏膜侵入人体，其典型症状为发热、多汗、乏力和肌肉关节疼痛，可累及多个器官系统。最常见为骨关节受累，可表现为外周关节炎、骶髂关节炎和脊柱炎。其次为泌尿生殖系统受累，可出现附睾炎、睾丸炎、前列腺炎。肾脏很少受累，一旦肾脏受累，可出现急性肾小球肾炎、IgA肾病、急性间质性。肾炎甚至肾衰竭。另外，还可以累及肝脏、脾脏、中枢神经系统、循环系统、呼吸系统，甚至可以累及皮肤，导致寒性脓肿。 　　近20年来，我国布病疫情严峻，呈明显上升趋势。据统计，近两年，每年发病数均已经超过了2002年的10倍。 　　当然，发病率存在地区差异，东北、华北和西北地区相对较高，牧区为主要疫区。 　　需要关注的是，近些年来疫情呈现出从牧区、半牧区向农区甚至城市蔓延的趋势，全国绝大多数省（区、市）均已经有人间布病疫情报告。 　　因此，临床工作者（无论在传统疫区还是非传统疫区）在日常工作中接诊布病的机会明显增多。我科室近年来还诊断了布病心内膜炎、布病腰椎和椎间盘感染等病例。鉴于绝大部分布病患者会出现发热，因此在鉴别诊断发热待查时，需要格外警惕布病。 　　布病诊断要点 　　详细询问相关的流行病学史 比如从事牲畜（最常见为羊，其次为牛）饲养、放牧、屠宰、加工、贩卖，进食生牛羊肉、乳类等历史。实际工作中，开展这项工作有一定难度。比如上述患者在入院时，明确否认了以上危险因素，直到在获得确凿的病原学证据后，反复被追问时才告知有用生羊羔肉喂狗的接触史。 　　是否存在典型的布病表现（发热、多汗、乏力、关节痛）持续数日乃至数周发热（包括低热）、多汗、肌肉和关节酸痛、乏力和（或）肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等可疑症状及体征。 　　获取血清学和病原学证据 布病玻片或虎红平板凝集试验（初筛试验）、布氏杆菌凝集试验（确诊试验）、血培养和相应标本（如肾脓肿穿刺液）培养。 　　具备流行病学史和临床表现，并初筛阳性者考虑为疑似病例。疑似病例并确诊试验阳性或分离到病原菌者为确诊病例。在临床不典型病例的诊断中，血清学检查和病原学检查显得尤为重要。临床工作者在接诊发热患者中，要及时为患者开具上述检查进行鉴别。 　　布病治疗要点 　　急性期治疗要点 早期、联合、足疗程进行抗菌治疗。世界卫生组织推荐用利福平600～900 mg/d加多西环素200 mg/d顿服，疗程6周，共用2个疗程。 　　其他方案包括利福平联用链霉素、喹诺酮类联用多西环素等，4～6周为1个疗程，常用3个疗程。尤其是合并布鲁菌脑膜炎、骨髓炎的重症患者，需延长3个疗程。如果疗程不足，病情复发，患者进入慢性期，治疗难度明显加大。 　　慢性期治疗 较复杂，应包括病原治疗、脱敏和对症治疗。 　　中医治疗 中医药在此病的治疗中有重要的协同作用，故卫生部2012年10月发布的《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》，将中医药纳入其中。具体中医治疗方案请见文章“链接”部分。布病预防要点 　　控制传染源 对病畜进行隔离治疗。加强畜产品的监督检疫工作，生乳出售前应严格消毒。 　　切断传播途径 避免进食未消毒的乳类、肉类。加强个人保护，避免徒手接触羔羊、接触可疑被污染的物品。 　　高危人群 应进行预防接种。 　　链接 布病中医治疗方案 　　中医学认为，布病系感受湿热疫毒之邪，初期以发热或波状热、大汗出而热不退、恶寒、烦渴，伴全身肌肉和关节疼痛、睾丸肿痛等为主要表现。继而表现为面色萎黄、乏力、低热、自汗盗汗、心悸、腰腿酸软、关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节，耗伤肝肾等脏腑。具体治法、用药方案如下。 　　急性期 　　湿热侵袭证临床表现：发热、恶寒、大汗出而热不退、烦渴，或伴胸脘痞闷、头身关节肿痛、睾丸肿痛，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。 　　治法：清热透邪，利湿通络。 　　参考方药