医保政策培训概要.pptVIP

八、医保日常督查要点（主管部门对定点医院）： 1、超限用药、重复用药（特别是贵重抗生素的应用）、 非适应症用药。 水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药； 头孢吡肟：限重度感染使用； 骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患者确诊为骨折 延迟愈合后3个月内使用； 前列地尔注射液：限微循环障碍所致疾病。注意：符合患者病 情需求但不符合医保目录限制的用药，也属于超限用药。 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金。 2、记费与报告不符：有收费，病历里没有相应的报告单。 3、过度检查：胸片、CT同时开，隔天再次检查等，如果病情 确实需要重复检查，一定要在病程记录里描述，写明原因。 4、滥用理疗项目：对康复理疗类诊疗项目审核的重点是是否 超医保目录限制的次数。 5、特病门诊滥用药：如冠心病，同时使用心血康、银杏叶、 血脂康、丹参滴丸、通心络、血塞通等。 门诊特病违规案例： （1） 贩卖药品　 指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩 卖，达到骗取医保基金的目的。 如某市医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技术方 面的缺陷，一天往返不同的医院7－10次，疯狂刷卡取药。 有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达4万余元，能购一个 糖尿病患者4年的用药量。后被经办人员查出并进行了处理。 肾透析病人，肾移植病人，以病养病。 （2）医生违规开药：济宁鱼台的通报（见材料） 九、接诊参保患者注意要点： 1、医保门诊报销： 参保人员持本人医保卡、慢病卡挂号→就诊→缴费时直接报账。 挂号员和接诊医生应主动提醒患者是否有医保卡，医生在 接诊门诊慢病患者时要注意：首先要认真查看慢病上的慢病名 称，所开的门诊检查和药品不要超范围，其次要查看“历次就诊 记录”，不要超量。 2、医保住院报销： 参保患者办理入院手续→管床医师核对身份证件后在复印件签 名确认→患者或家属凭医师签名复印件到入院处办理医保信息 登记→复印件交医师存入病历→外伤患者需填写“外伤调查表” →出院凭医保卡结算 管床医生和科室负责办公室工作的护士应每天在电脑里查 看一下患者是否及时去登记了医保信息。避免出现因超时未登 记，不能享受医保报账引起的纠纷。 3、医保告知义务：在给参保患者开检查和药品时，医生要注意 看一下该项检查项目和药品的医保属性：“甲类”为直接按照享受 的比例报销（有医保限价的按照限价进行报销），“乙类”为需先 自付10-20%后再按比例报销，“自费”为不能报销。尽量为患者 选择能够报销的项目，如病情需要使用自费药品和材料时，应 告知患者或家属，并签字同意；需使用价值在600元以上的医用 材料，应经参保患者或其家属签字同意后使用；对使用血液制品、 单项检查（治疗）费用在1000元以上的，要进行审核盖章，签名 同意的表格存放病历中备查（表格在病历模板中）。 4、医保转院： （1）门诊转院：门诊病人因病情需要到上级住院的，提醒病 人直接到医保大厅办理转院手续备案，不备案直接到三级医 院住院的，起付线提高5%，报销比例下降5%（鼓励基层就医）。 （2） 住院转院：在病人出科时必须及时点击“转院”（点击为 “转院”后，该病人如果在24小时再次入院，可以抵扣起付线， 保障医保病人权益是我们医护人员的职责），不能在病人已 经在上级医院办理入院后再回来办理出院，也不能随意召回 进行改动（主要是夜间转院，科室召回补、退费用等情况发 生最多，如何解决，请科室思考），这样会造成住院时间重 叠，病人无法报账。 十、学习医保定点医疗机构服务协议（协议中 甲方为医保局，乙方为医院） 十一、医院医保办的职责 Fengdu People’s Hospital 谢 谢！ Fengdu People’s Hospital Fengdu People’s Hospital THANK YOU Fengdu People’s Hospital 单击此处编辑母版标题样式 Fengdu People’s Hospital XX县人民医院医保办 XXX * 一、医保工作的重要性 1.国家公共政策：无条件执行 2.高覆盖：全民医保，从新生儿到退休人员 3.政策要求高：依规依法进行医保服务 二、医护人员学习医保政策的必要性 1.法律依据： 2014年4月24日第十二届全国人大常委会第八次会议，对 刑法第266条“诈骗罪”作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范 围： “以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、 工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属 于刑法第二百六十六