台中市政府幼童临时托育服务申请表.docVIP

臺中市政府幼童臨時托育服務　申請表 98.12修正版本 承辦單位：□第一區社區保母系統（彭婉如基金會承辦） □第二區社區保母系統（朝陽科技大學） □第三區社區保母系統（台中市保母協會） 案號：□□□-□□□□-□□□【戶籍郵遞區號-年度及月份-流水號】 年 月份申請＜頁1＞ 臨托兒童資料 姓名 性別 □男 □女 出生 日期 □年 □月 □日 年齡 □歲 □月 是否為 特殊兒童 □否 □是—□發展遲緩【需附證明文件】 兒童戶籍：臺中市　　　區　　　　　路（街）　　段　　巷　　弄　　號　　樓之　　 申請人資料 □父親　姓名：　　　　　　　　 電話：　(住所)　　　　　　　　(辦公室)　　　　　　　　(手機)　　　　　　　　 □母親　姓名：　　　　　　　　 電話：　(住所) (辦公室) (手機) □其他 姓名：　　　　　　　　（請說明與幼童關係）：　　　　　　【社福機構請填職稱】 電話：　(住所)　　　　　　　　(辦公室)　　　　　　　　(手機)　　　　　　　　 緊急聯絡人 姓名：　　　　　　　　（請說明與幼童關係）：　　　　　　　　 電話：　(住所)　　　　　　　　(辦公室)　　　　　　　　(手機)　　　　　　　　 受托保母姓名：　　　　　　　　（由各區保母系統評估收托品質媒合，媒合執行者：_____________） 其　他　附　註：（如需保母注意事項） 申請臨托原因：（需檢附佐證文件） □1.職訓　□2.就醫　□3.謀職　□4.照顧其他家人：　　　　　□5.其他：　　　　　 申請補助資格文件 □否【不申請補助者，僅需填寫協議書，附表二--托育記錄及以下欄位均免填】 □是，一般家庭～請附戶籍謄本正本(或蓋有申請人私章之影本) □是，申請補助資格項目及應附文件： 一、設籍證明：戶籍謄本正本(或蓋有申請人私章之影本) 二、特定身份證明 □1.列冊低收入戶請附公所開立之低收入戶證明書2.中低收入戶（.5倍）.5倍者。】年為新台幣9,元.家中有照顧發展遲緩兒童之家庭。 ～請附稅捐處開立之最近一年戶籍人口之所得證明及一年內發展遲緩兒童證明（綜合評估報告書）或診斷書（區域級以上醫院開立），.單親或隔代照顧家庭請附戶籍謄本或戶口名簿 .危機家庭請附由社工員提供評估報告 】 1）戶內人口受意外傷害，或罹患重大疾病而有生命危險者，影響家庭對幼童照顧功能者。 2）戶內負擔家計者失蹤、入獄服刑，影響家庭對幼童照顧功能者。 3）家庭遭受其他重大變故或天然災害，影響家庭對幼童照顧功能者。.其他特殊條件之家庭—請附由社工員提供評估報告…等 附註：本表可由申請人填寫或由轉介之社福單位代填後，傳真或送至負責該區服務之單位申辦。 單位負責人或督導：　　　　　　　　　　　　　　　社工員： 臺中市社區保母系統暨幼童臨時照顧服務 99年度幼童臨時照顧服務方案 檢附文件 申 請 人： 臨托兒童姓名： 聯絡電話： E-mail： 【臨時托育補助申請資料－應備文件】□第1次申請 □第___次申請 ＜頁2＞ 弱勢家庭 應備文件 □1.列冊低收入戶 基本文件 □1.申請表、托育契約書 □2.全戶戶籍謄本 □5.臨托當日之 □（1）職訓證明 □（2）就醫證明 □（3）失業證明 □（4）其他： □2.中低收入戶（1.5倍） 基本文件 □1.申請表、托育契約書 □2.全戶戶籍謄本 得資料清單 □4.申請人身分證正反影本 佐證文件 □5.臨托當日之 □（1）職訓證明 □（2）就醫證明 □（3）謀職證明 □（4）其他： □3.家中有照顧發展遲緩兒童之家庭 基本文件 □1.申請表、托育契約書 □2.戶口名簿與戶籍謄本影本 □3.申請人身分證正反影本 □4.一年內發展遲緩兒童證明（綜合評估報告書）或診斷書（區域級以上醫院開立） □5.請稅捐處開立之最近一年戶籍人口之所得證明 佐證文件 □6.臨托當日之 □（1）職訓證明 □（2）就醫證明 □（3）謀職證明 □（4）其他： □4.單親或隔代照顧家庭 基本文件 □1.申請表、托育契約書 □2.全戶戶籍謄本 □4.臨托當日之 □（1）職訓證明 □（2）就醫證明 □（3）謀職證明 □（4）其他： □5.危機家庭 基本文件 □1.申請表、托育契約書 □2.全戶戶籍謄本 □5.臨托當日之 □（1）職訓證明 □（2）就醫證明 □（3）謀職證明 □（4）