提出书类等.doc

様式１ 　　　　　　平成２９年度船員法第８３条の規定に基づく船員健康診断業務 に係る制限付き一般競争入札参加資格審査申請書 平成２９年３月　　日 鹿児島市船舶事業管理者 船舶局長　　南　　勝　之　殿 　平成２９年度船員法第８３条の規定に基づく船員健康診断業務に係る制限付き一般競争入札参加資格を得たいので、関係書類を添えて申請します。 なお、この審査申請書のすべての記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを宣誓します。 １　申請者 　印 　　所在地 　　 　医療機関名 　 代表者名 　　電話番号 　　ＦＡＸ ２　営業所等(委任する場合のみ） 　　所在地 　 医療機関名 　　代表者名 　　電話番号 　　ＦＡＸ 使用印 ３　使用印鑑届 　　平成２９年度船員法第８３条の規定に基づく船　　　　　　　　　　　　　　　　 　員健康診断業務に係る、入札及び契約締結並びに 代金の請求及び受領に際し、使用する印鑑を右の とおり届けます。 様式２ 　健康診断実施の曜日及び受付時間 医療機関の所在地 連絡先（電話?FAX）　 健康診断実施の曜日 受付時間 様式３　 従業員数調書 （平成２９年３月１日現在） 種　　別 常勤 　　　　　　　　　　　　　　 非常勤 計 医　　　　師 　　　　　　人 人 　　　　　　　　人 看　護　師 人 　　　　　人 　人　　 臨床検査技師 人 　　　　　人 人 そ　の　他 人 　　　　　人 　　 人 合　　　計 　　人 　　　　　　人 　　 人 ※　鹿児島市内に設置する医療機関において常時雇用する従業員（臨時作業 員及びパートタイマーを除く。）の職種ごとの数  様式４ 健康診断の受託業務実績 （平成２７年３月１日から平成２９年２月２８日） 内容又 は種別 の区分 　 契約の相手方 及び　対象者人数 契約期間 契約金額（円） 自 平成　　年 　月　 日 至 平成　　年 　月　 日 　　　　 自 平成　　年 　月　 日 至 平成　　年 　月　 日 　　　 自 平成　　年 　月　 日 至 平成　　年 　月　 日 　　 　 自 平成　　年 　月　 日 至 平成　　年 　月　 日 　 　　　 自 平成　　年 　月　 日 至 平成　　年 　月　 日 　　　 自 平成　　年 　月　 日 至 平成　　年 　月　 日 　　　 自 平成　　年 　月　 日 至 平成　　年 　月　 日 　　　 自 平成　　年 　月　 日 至 平成　　年 　月　 日 　　　 自 平成　　年 　月　 日 至 平成　　年 　月　 日 　　　 様式５　 別紙仕様書の検査項目確認調書 （平成２９年３月１日現在） 検査 項目 身長 体重 他 基本診療 X　線 （直） 喀痰 虫卵 肝機能 GOT GPT γ-GTP 血中脂質 LDL??????? 中性脂肪 HDL??????? 心電図 血糖 検便 （????????の 有無） 実施 形態 ＊医療機関内に検査施設があれば、?有?を、委託で依頼する場合には、?委託?を実施形態の欄にご記入ください。 様式６ 　　　　　平成２９年度 船員法第８３条の規定に基づく船員健康診断業務に係る 制限付き一般競争入札参加資格審査申請書 受付表 （申請者記入欄） 所在地 医療機関名 受付印 受付番号 提出書類確認表 書類名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 有　　無 　　　　　　　　　　　　　　 書類名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　有　　無 　　　　　　　　　　 制限付き一般競争入札参加資格審査申請書 　　　　　　（様式１） 　　　　　　　 健康診断業務の実績 　　　　　　（様式４） 　　　　　　　 船員法施行規則第５７条にある医師であるこ との証明　 別紙仕様書の検査事項確認調書　　（様式５） 医療機関の開設許可証の写し 鹿児島市発行の市税に 滞納がないことの証明書 医療機関の所在地?健康診断実施の曜日及び受 付時間　　　（様式２） 商業登記簿謄本又は身分証明書 従業員数調書 （様式３） 受付表