颈椎病病历选编.docVIP

入 院 记 录 姓??名职??业：性??别：工作单位年??龄：岁 住??址：婚??姻： 供 史 者：患者本人（可靠） 出生地： 入院日期：20年月日时分 民??族汉族 记录日期：201年月日时分 发病节气: 主? 诉: 现 病 史:既往史:否认有肝炎结核传染病史预防接种随社会。 婚 育 史: 适龄婚配，配偶体健。 1450 家 族 史: 望闻切诊: ? 体?格?检?查 T:3℃ P:60次/分R:18次/分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。 专科检查??????????? 辅助检查2016年月日时分 1. 患者陈芳，女性，71岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天”入院。 2. 骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（VAS）8分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20°、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°；颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。 3.辅助检查：暂缺 4.鉴别诊断：本病应与以下疾病相鉴别：①颈椎结核:一般发病缓慢，早期可表现颈肩背痛，随病情进展可出现上肢放射痛，麻木、甚至四肢瘫。常有结核史，有低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力等全身症状。受累颈椎棘突可有压痛及叩击痛。颈椎X线、CT/MRI可显示颈椎椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大，抗老治疗有效。②梅尼埃病：是由于迷路积水造成的以眩晕、听力障碍和耳鸣为特征的一种内耳疾病，与椎动脉型颈椎病不同，该病眩晕表现为突然发作的旋转样感觉，即自觉四周物体或自身在旋转，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋的症状，短暂的水平眼震以及耳鸣；每次眩晕发作均使听力受损。甘油试验有利于本病的鉴别，将1.5g/kg的甘油与等量的生理盐水混合，口服后3小时听力便有所改善。③风湿性或慢性劳损性颈肩痛，这些疾病均有颈肩疼痛、颈部活动受限和手臂麻木，但无放射性疼痛，麻木区不按神经区分布，痛点局部封闭后，症状可明显好转。 入院诊断： 中医：痹症 痛痹 西医：颈椎病 诊疗计划： 1.入院后予以骨科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食。 2.完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图；颈椎正侧位、颈椎MRI等。 3.予以颈部中药塌渍，以祛风散寒，祛湿通络。具体方药为： 红花20 g 五加皮50 g 桃仁20 g 威灵仙30 g 海桐皮30 g 千年健20 g 伸筋草30 g 透骨草30 g 制川乌20 g 杜仲20 g 茯苓20 g 黄柏20 g 川芎20 g 苏木20 g 每日一剂治疗。 4.予以普通针刺、电针、微波照射、雷火灸治疗，以散寒通络治疗；予以颈椎优值牵引治疗，每次30分钟，重量5kg，调整颈椎曲度。 5.明日请上级医师查房，指导治疗。 6.健康宣教：①告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行，禁止长时间低头、看电视。②嘱患者按医师指导进行颈部肌肉功能锻炼。 喻建军/金浩2016年05月27日09时00分 仝会峰副主任医师查房 今日仝会峰副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食睡眠欠