双相障碍的诊治及临床病例分享范例.ppt

临床特殊情况讨论 治疗决策问题 抗抑郁剂的使用 儿童/老年患者的用药 妇女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨询） 合并躯体疾病及物质依赖的治疗 * * 儿童及青少年的双相障碍 例1：女，13岁，初一学生，于2004年4月某天乘公共汽车时，因售票员态度不好而拒绝买票、打人，下车后跑回家中，满脸是血，哭喊着称父母不管她、让她在外受欺负，来诊时称“有人监视”，学校压力大，诊断为“早期分裂样精神病”，予以维思通2mg/d，治疗10天，感到不开心，上课注意力不集中，学习困难，睡眠差，住院进一步诊治。精神检查：接触被动，语量少，不愿述说事情经过，只觉当时一场幻影，有4天时间在胡言乱语，之后就清醒了。现在只想治好病去上学，觉得压抑、烦躁，未引出明显幻觉、妄想，诊断“急性应激障碍”，逐渐停用维思通。 10天后，情绪、睡眠改善，要求上学而出院。20天后，因认为是车上发生的事情导致不能学习，提出起诉，要求司法鉴定而再次入院。此次患者常出现喊叫、发脾气吵闹，花钱大方，不断要求外出购物，晚间不睡觉，表现做作，被揭穿时则理直气壮地说她就是要报复父母。给予帕罗西汀20mg/d。 司法鉴定外调结果报告，患者在事发前三天到老师家就有类似幻听症状，事发当天因心情不好父母带其外出散心，患者执意要回家，乘车时不买票，打架，结合第一次就诊时的精神病性症状，推断事发时患者已有精神病性症状，而两次住院观察均以情绪障碍为主，未发现精神病性症状，诊断为“短暂性精神病性障碍”。 继续观察患者发现抑郁与轻躁狂交替出现，性格有时外向，有时内向，不受自己控制，故修正诊断为“双相情感障碍”，给予心境稳定剂丙戊酸钠0.6/d治疗，两个月后情绪有所改善。随访至2005年2月，患者能继续上学，未再出现异常言语、行为，但对诉讼一事耿耿于怀。 双相障碍的预后 近期与远期预后 近期复发率 1年内 50% 5年内 90% 远期预后 反复发作 70~95% 转慢性 10% 自杀死亡 5~15% 康复 15% 1/3 BP-I者有残缺症状及社会功能损害 影响预后的因素 诊断错误与延误 治疗不当，尤以使用抗抑郁剂不当 症状严重 对心境稳定剂反应差 发作未完全缓解 发作时间过长，间歇期太短 心境障碍患者自杀企图终生患病率 (7 studies, n=2306) 自杀企图终生患病率 (%) 范围 (%) 单相抑郁 (n=1214) 12 9–19 双相 I型抑郁 (n=752) 18 10–24 双相 II型抑郁 (n=340) 27 18–56 Rihmer Kiss. 2002 双相抑郁的治疗原则 治疗的挑战性 为精神疾病中治疗最复杂者 心境稳定剂为基础治疗药物 所有的精神药物(除兴奋剂)均被用于双相障碍治疗 某些非精神药物的可作为增效剂 抗抑郁剂的慎用及使用技巧 治疗结果的双重性：有效、恶化 双相抑郁的治疗原则 单药治疗或联合治疗 锂盐 抗惊厥药物 抗精神病药物（非典型抗精神病药） 其它策略 添加抗抑郁药物 ECT American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2002;159(suppl):1-50. 双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南 避免单独使用抗抑郁剂 给双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外 停用抗抑郁剂后易复发的抑郁症患者，可使用最低有效剂量维持治疗 一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂 Frances AJ et al. J Clin Psychiatry. 1998;59(suppl 4):73-79. Dantzler A, Osser DN. Psychiatr Ann. 1999;29:270-284. 双相II型、“软双相”和“阈下双相”双相障碍患者，使用抗抑郁药物使症状缓解更快 临床指南，专家共识或治疗规则推荐： “推荐双相II型抑郁发作患者使用锂 盐、拉莫三嗪、喹硫平或奥氮平的基础上加用SSRIs抗抑郁剂作为一线治疗” 双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南 方贻儒. 上海精神医学. 2011;23(3):172. 方贻儒，汪作为. 上海精神医学. 2011; 23(1):12-16. 在美国精神病学会2013年年会上公布一项新研究显示，住院的双相障碍（BD）患者用抗抑郁药最好的结果就是无效，最差的结果则可能是对一些患者有害。 ???????美国罗德岛普罗维登斯市布朗大学的研究者们发现，用抗抑郁药治疗的患者与不用抗抑郁药治疗的患者再次住院率无差异。此外，他们还发现，在BD患者中，当控制共