嘉义县学年度提报暂缓入学申请书.doc

申請在家教育填表說明 每學年度學校一律完成特教通報網路申請作業，待審核以及派案等作業(縣府作業端)，教師再進行排課作業。 有關表格填寫由該學生學籍學校在家教育巡迴教師填寫，該員如在機構仍由該學生學籍學校教師負責並由家長以及太保巡迴輔導教師協助。 如該員在外縣市請該學生學籍學校教師聯絡完成該教育計畫 。 該學生學校應掌握該生學習狀況並協助完成在家教育巡迴輔導申請。 申請時，請檢具： ※舊個案申請者，以下兩項必附： (1)有效期限內之身心障礙手冊影本或 有效期限內之重大傷 病相關證明或 重大傷病核定審查通知書(可擇ㄧ)。 (2)請檢附期末檢討修正後的IEP個別化教育計畫並於開學後 一個月檢具新學年度的IEP個別化教育計畫送教育處特幼 科備查。 ※新個案申請者，以下三項必附： (1)有效期限內之身心障礙手冊影本或 有效期限內之重大傷 病相關證明或 重大傷病核定審查通知書(可擇ㄧ)。 (2)三個月內之醫療診斷證明(須註明無法到校就讀之原因)。 (3)於開學一個月檢具新學年度的IEP個別化教育計畫送教育 處特幼科備查(格式計畫請另至本縣特教資訊網下載)。 請申請在家教育之學校，逕至特教通報網提報： 提報鑑定安置/填寫鑑定摘要表/新增提報鑑定學生/列印提報清冊，完成提報後並檢具網路提報清冊。 巡迴輔導/申請巡迴輔導/新增一筆申請/列印申請表，完成申請後並檢具申請表。 本縣在家巡迴輔導由太保國小以及各校協助。 有問題請洽業務承辦人：何佳詩 05-3620123-521。 嘉義縣在家教育學生個別化教育計畫 姓名 性別：□男生□女生 出生 住址 電話 家長或監護人 出生 就讀年齡 巡輔教師 電話 居住狀況 □與父母同住□與(外)祖父母同住□與親戚同住 □教養機構 □其他____________________ 父母婚姻狀況 □同住□分住□分居□離婚□喪偶□其他__________________ 家中經濟狀況 □富裕□小康□普通□清寒 主要照顧者 □祖父母□外祖父母□父□母□其他______________________ 居家環境 _______________________________________________________ 家庭需求 _______________________________________________________ _______________________________________________________ 家長期望 _______________________________________________________ _______________________________________________________ 障礙手冊程度 類別 鑑輔會安置文號 在家教育評估表 領域 評 估 內 容 身體健康 1. 視 力：□正常 □不確定 □斜視 □弱視 □全盲 □近視 □散光 □遠視 配戴眼鏡：□無 □有（自 歲起配戴） 2. 聽 力：□正常 □不確定 □重聽 □對聲音沒反應 3. 觸覺反應：□正常 □排斥 □強烈需要 □常無感覺 4. 生理疾病： □無 □心臟病 □癲癇 □氣喘 □過敏 □其他 5. 用藥情形： □無需服藥□持續用藥□間斷藥物治療□自行停藥□醫師建議停止用藥 6. 體能狀況： □沒問題 □參與各種體能活動時，容易疲累 □過重或肥胖，影響課程活動的參與 □其他 動作 1. 坐： □能獨自坐 □需有靠背坐著 □雖有靠背，但仍不能坐 □坐姿不良 2. 站： □能獨立站 □需要扶著站 □無法站立 3. 行動： □沒問題 □走路速度常無法跟上 □上下樓梯有困難 □行走時常會跌倒 □不會獨自行走 □不會扶著東西站起來 □不會翻身 □不會爬 4. 手部活動： □沒問題 □雙手協調有困難 □手的力氣不夠 □手不靈巧 □無法抓握東西 □其他 領域 評 估 內 容 溝通 1. 流口水： □不會流口水 □偶爾會流口水 □經常流口水 2. 主要溝通方式： □口語 □手語 □筆談 □圖卡或溝通板 □手勢動作 □表情 □聲音 □其他 3. 溝通效果： □能完全理解他說的話 □能部分理解他說的話 □完全無法理解他說的話 4. 語言理解情形： □完全聽得懂別人說的話 □聽得懂語句但無法理解抽象內容 □只聽得懂日常生活語彙 □大部份的話要加上手勢或動作後才瞭解 □完全聽不懂別人說的話 5. 語言表達情形： □沒問