安徽农业大学假期学生申请留校住宿审批表.doc

合肥工业大学学生申请校外住宿审批表 姓 名 性 别 学号 照 片 专业班级 原宿舍 房号 个人联 系电话 父母 姓名 父母联系电话 家庭详 细住址 家庭 电话 申请 在外 住宿 原因 （注：申请在外住宿原因仅限于： 1、由于身体原因（患有传染病、神经衰弱或残疾等），医生证明不适于集体宿舍生活； 2、家庭有特殊情况，且家庭（直系亲属）所在地在校内或学校附近，申请走读； 3、因特殊原因，家长（或监护人）在校内或学校附近租房陪读； 4、其他由学院认定不适合集体住宿的特殊情况。） 申请在外 住宿时间 年 月 日—— 年 月 日 在外住宿详细地址 辅导员 意 见 本人已于 年 月 日前往该生拟在外住宿地点，查看交通、小区安全等情况相对安全，并于 年 月 日与该生家长面谈（电话沟通），确认承诺书真实。同意该生以 理由在外住宿。 签 名： 年 月 日 学 院 意 见 负责人签名（盖章）： 年 月 日 学工部 意 见 负责人签名（盖章）： 年 月 日 学生公寓 管理中心 意 见 负责人签名（盖章）： 年 月 日 注：本表一式三份，财务处、学生公寓管理中心与学院各执一份。 合肥工业大学学生申请校外住宿承诺书 本人 ，基于 原因，符合学校规定在外住宿的条件，自愿申请办理校外住宿手续。本人已将真实情况告知家长,并向所在学院提出书面申请，并作出以下承诺： 1、保证申请在外住宿理由的真实，在外住宿一事已告知家长。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。 2、自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象。 3、保证将严格遵守学校的管理，认真阅读过《普通高等学校学生管理规定》和合肥工业大学学生管理相关制度。 4、本人按时参加学校的教学计划，参加学校统一安排、组织的活动，准时上课、下课，不迟到、早退，不旷课、旷考。 5、本人承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全教育，自觉遵守作息时间。 6、在外住宿期间，本人及家长自行承担安全责任。在校外发生的安全责任事故与学校无关。 本承诺书一式二份，与《合肥工业大学学生申请校外住宿审批表》配合使用，学生与学院各执一份。 学生本人（签字）： 年 月 日 本人同意我的孩子 在校外住宿的申请，我已经认可了我的孩子住宿房屋的合法性和安全状况，并承诺愿意承担因此而产生的一切后果及责任。今后将配合学校做好孩子的教育、管理工作，监督孩子严格遵守国家的法律法规、遵守学校的各项规章制度。 家 长（签字）：　　　　 年　 月　 日