火眼金睛：鉴别非消化系统 4 大疾病.docVIP

火眼金睛：鉴别非消化系统 4 大疾病 　　以前曾经写过一些以恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、进食差等消化系统疾病症状首发就诊的病人，最后的诊断却不是消化系统疾病，现在，再次发送一些类似的病例，希望能给大家的工作带来一些提示。 病例一 肺癌 　　患者女性，52 岁，因“间断恶心，呕吐两个月，加重两天”就诊。 　　患者于来诊前两个月，开始出现间断恶心，呕吐胃内容物，不伴有呕血，无明显反酸，无腹泻，间断口服奥美拉唑，硫糖铝等药物，病情缓解不佳，两天前出现并且加重，自觉周身乏力来诊，来诊完善胃镜检查，提示慢性萎缩性胃炎。检查发现血钠仅有 118 mmol/L，给予对症抑酸，抗炎，补液治疗三天，恶心呕吐稍有好转，但化验血钠不升，最高仅 122 mmol/L。 　　患者有慢性胃炎，可以解释恶心呕吐症状，但是，并没有合并腹泻，呕吐物量也不多，为什么血钠如此之低？患者平时进食尚可，也进行了补液治疗，为什么血钠仍然不能恢复正常？早期的恶心呕吐、腹泻，考虑胃肠炎，为什么常规的对症治疗无效？ 　　病情分析 　　低血钠不能解释，于是完善全身相关辅助检查，胸片见右上纵膈增宽，行胸部 CT，诊断为左侧支气管肺癌，转入胸外科手术治疗。 　　患者首发症状，间断恶心呕吐，并且对症治疗效果不佳，不一定为其慢性胃炎所引起，反倒可能是其肺癌引起的低钠血症所导致，有部分肺癌患者其首发表现可以为低钠血症，有时可以是肺癌的唯一首发表现。 　　患者以恶心呕吐等消化系统病变症状首发，胃镜结果也支持消化系统疾病，但其化验异常，治疗缓解不佳，不能单纯用消化系统疾病解释，应该及时开阔思路，寻找其他原因。 病例二 甲亢 　　患者女，56 岁，因恶心呕吐十天余为主诉就诊。十天前无明显诱因，出现恶心，呕吐胃内容物，无呕血、黑便，检查提示 ALT 及 AST 升高，彩超示脂肪肝。行胃镜检查，提示十二指肠溃疡。给予抑酸、谷胱甘肽保肝、补液对症治疗数天，效果不佳，仍有恶心，呕吐，复查肝功能 AST 及 ALT 均较前升高。 　　查看患者病志，针对溃疡和脂肪肝的治疗都已经进行，并且，查腹部 CT，仍然只有脂肪肝，可以除外胰腺炎，胆囊炎等常见消化系统疾病。行肝炎病毒标志物检查，除外急性肝炎。 　　为什么常规的消化系统治疗无效？ 　　病情分析 　　针对恶心呕吐症状的检查和治疗有些陷入僵局，必须另辟蹊径。于是，医生对患者进行仔细全面查体，发现患者甲状腺二度肿大，于是，完善甲状腺超声和甲状腺功能检查。甲状腺功能提示 T3、T4 均明显升高，TSH 下降，超声提示甲状腺肿大，血流丰富，甲状腺结节。诊断为甲状腺功能亢进。 　　甲亢可以以恶心，呕吐等症状为首发，而常见的易怒、劳累等症状并不明显。甲亢可引起胃肠功能紊乱，从而引起恶心呕吐，并且合并有低钾血症，减弱了肠道平滑肌作用，以致产生恶心呕吐症状。 病例三 肾上腺皮质功能减低 　　患者女，70 岁，因间断恶心呕吐三年余，加重伴周身乏力 2 天就诊。三年前无明显诱因出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐，无呕血、黑便，进食后加重，自觉周身无力。多次就诊于各医院消化科，均无特殊发现。近日再次出现上述症状，呕吐明显，无法进食、水，乏力明显，不能活动。 　　查体：体温 36.8℃，心率 79 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 95/55 mmHg。神志清，精神差，脱水貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。血常规、肝肾功、电解质大致正常。仍然考虑功能性呕吐，给予抑酸，补液对症治疗。但患者仍然呕吐，进食极差，乏力，进行性紧张。第四天开始，患者出现神志淡漠，嗜睡，病情危重。 　　病情分析 　　结合现有检查结果，单纯用功能性呕吐无法解释疾病，还要寻找真正的病因。 　　医生再次仔细询查体，发现患者存在有全身色素沉着，同时复查化验，发现血钠下降至 109 mmol/L（初查 134 mmol/L），血氯 82 mmol/L（初查 95 mmol/L），结合低钠、低氯、精神症状，考虑肾上腺皮质功能减低。 　　复查示 17- 羟类固醇水平明显下降，诊断为肾上腺皮质功能减低。给予联合激素治疗，患者病情好转出院，后随访未见恶心呕吐。 　　诊断功能性疾病，必须非常慎重，一定要除外器质性病变，患者病史多年，经多次检查，但都是仅仅围绕消化系统疾病的检查，与医生对肾上腺皮质功能减低的认识不足有关。患者本次出现进行性电解质紊乱，查体发现色素沉着，给了医生重新思考诊断的机会。 病例四 席汉综合征 　　患者女，43 岁，因恶心呕吐八天、加重乏力一天余就诊。患者八天前进不洁净食物后，出现恶心、呕吐胃内容物，伴腹泻。于当地抑酸、抗炎、补液对症治疗，病情改善不明显。一天前，出现周身乏力，行走困难来诊。 　　查体：血压 9