目标温度管理：在重症护理方面现有的证据和实践.docVIP

目标温度管理：在重症护理方面现有的证据和实践 　　【摘要】 在重症监护病房，目标温度管理（targeted temperature management，TTM）被认为是一种很有前景的多方面的治疗方式。本文旨在介绍低温的概念、作用机制及在各类重症疾病中的应用效果。 　　【关键词】 低温治疗； 目标温度管理； 重症护理； 脑水肿 　　【Abstract】 Targeted temperature management（TTM） in intensive care units represents a promising multifaceted therapy for a variety of conditions.The purpose of this review is to introduce the concept of hypothermia，mechanism of action and the application effect of hypothermia in various critical diseases. 　　【Key words】 Therapeutic hypothermia； Targeted temperature management； Intensive care； Cerebral edema 　　First-author’s address：Nursing College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.036 　　在1950年以前漫长的历史阶段，降温在人类历史上起了很重要的作用。希波克拉底的著作里就记载了冰敷伤口可以止痛。在我国古代，中医用冰敷治疗早期的跌打损伤[1]。在20世纪60年代，现代心肺复苏之父-Peter Safar在心脏骤停综合征中开始使用低温。由于低温引起的并发症，例如患者冷却的时间越长或者程度越深会造成严重出血和败血症等，这导致低温的使用频率在1960-1980年间减弱衰退。1980-2000年大量动物实验研究表明低温会保护神经[2]。2002年发表的两个随机对照试验（RCT）表明在心脏骤停后应用低温是有益处的，这改变了有关低温应用的领域[3-4]。低温治疗（therapeutic hypothermia，TM）如今俗称目标温度管理（targeted temperature management，TTM），对抢救神经组织病危患者来说，TTM是一种独特的现代化治疗方法。 　　1 温度的定义 　　健康人的正常体温（口腔）是（36.8±0.4）℃，正常的昼夜变化为±0.5 ℃。直肠温度通常比口腔温度高0.4 ℃[5]。借助肺动脉导管测量的血液温度是公认的“真正”核心温度的金标准[6]。较低的食管温度是最快速准确的，这种非侵入式测量核心温度的方法接近黄金标准。直肠温度和膀胱温度也能密切反映核心温度。在临床上，鼓膜温度（通过测量来自鼓膜的辐射热量）通常用于代替深部脑温度。 　　1.1 低温 低温的定义是核心温度36.0 ℃。这可以进一步分为轻度、中度和重度。温度范围在33～36 ℃称为轻度体温过低，温度范围在28～32 ℃称为中度体温过低，温度28 ℃称为深度体温过低。 　　1.2 低温治疗 低温治疗是一种以物理方法将机体的体温降低到预期水平，从而达到相应治疗目的的一种方法。低温治疗能够降低机体代谢率，保护重要的脏器，特别在脑保护方面发挥着重要的作用。它包含了3个不同的阶段：（1）诱导低温期：这个阶段的特点是把目前的体温降低到想要的目标温度。随着冷却的快速启动，这个阶段持续60～80 min。无论是心脏骤停患者还是重症脑损伤患者，目标温度管理中诱导低温都是越早开始越好，尽快达到目标温度以减轻患者的高颅压状态[7-8]。（2）维持低温期：该阶段患者将长时间保持目标温度。对于目标温度的治疗持续时间尚无定论，美国AHA指南推荐自发循环恢复（ROSC）后患者目标温度至少维持24～48 h，对于严重创伤性脑损伤（TBI）患者，脑组织肿胀常常持续3～5 d[9]。文献[9-10]指出对于TBI患者，目标温度实施48 h，与降低病死率和更加有利的神经系统预后相关。因此应该个体化定义维持时间，部分患者可能超过48 h。为了避免发生严重不良反应，此阶段应严格控制核心温度，波动范围为±0.5 ℃。（3）复温期：该阶段患者的体温从目标温度缓缓地上升至接近正常温度。复温必须非常缓慢，否则会产生由于多种器官复温所引起的血管舒张副作用。建议复温速度应保持在平均4 h升高1 ℃，整个复温过程持续12 h以上，最终使体温恢复至37 ℃