台北县学年度国民中(小)学个别化教育计画.doc

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臺北縣 學年度 興化 國民小學個別化教育計畫 編號: 會議日期: 年 月 日 校名: 興化國小 填表日期: 年 月 日 班級: 年 班 填 寫 者: 一、個案基本資料 學生姓名: 身份證字號: 性別: 出生: 年 月 日 住址: 家長或監護人: 電話(一): 電話(二): 身心障礙手冊:□無 □有(續填)手冊記載類別: 障礙程度: 台北縣鑑輔會鑑定類別: 障礙 (一)健康情形: □正常(以下免填) 視覺狀況:□正常(以下免填) □異常 1.矯正後視力:左 右 2.原因: 聽覺狀況:□正常(以下免填) □異常 1.聽力程度:左 右 2.障礙類型:□傳音性障礙 □感音性障礙 □混合性障礙 □其他(請註明): 3.助聽器配用情形: 肢體狀況:□ 正常(以下免填) 異常 1.障礙情形: 2.原因: 神經精神方面: □正常(以下免填) 異常 問題描述: 其他特殊病史: 二、家庭生活環境調查表 家 庭 成 員 稱謂 姓 名 出生日期 教育程度 職業 領有心身障礙手冊 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 家 庭 生 活 父母婚姻狀況 □良好 □尚可 □關係不佳 □分居 □離異 家 人 關 係 □親密 □和諧 □尚可 □冷漠 □其他 經 濟 狀 況 □富有 □小康 □普通 □清寒 主要經濟來源 □祖父母 □父 □母 □其他 主要照顧者 □祖父母 □父 □母 □其他 與家人溝通方式 口語: □國語 □台語 □客語 □其他 非口語: 主要休閒活動 □看電視 □聽音樂 □喝茶聊天 □看書 □卡拉OK 招待親友 □種花養草 □畫畫 □下棋 □養寵物 □運動 □其他 最喜歡的家人 父 □母 □祖父 □祖母 □兄 □弟 □姊 □妹 其他 會做的家事 無 □擦桌子 □倒垃圾 □整理報紙 □收拾衣服 □澆花 □排碗筷 □其他 增 強 物 自由活動 □看電視 □打球 □聽音樂 □貼紙 □社會性增強 □食物 □其他 家庭現況描述:

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