台北市94学年度国小学习障碍组监定资料一览表(初监定).doc

臺北市94學年度大佳國民小學身心障礙在校生學習障礙組鑑定資料一覽表 （初次鑑定用） 編號 姓名 性 別 實齡 團體 智測 CPM百分等級 學科成績 國語 身分證 字 號 年級 SPM百分等級 數學 壹、轉介 一、特殊需求學生轉介表及晤談 1.疑似學習障礙類別的可能性 □疑有學習障礙類別的可能性（具備轉介表二、三、四、五、六、七、八類學障相關題勾選之學生） □與一般同學差異不大（轉介表中的第一至八大項都必須勾選「與一般同學差異不大」才能勾選此欄位） 2.學業表現：請依下列情形打「ˇ」 整體學業： □中等以上 □全班平均數左右 □中下到最後30﹪ □全班最後15﹪ 數學學業： □中等以上 □全班平均數左右 □中下到最後30﹪ □全班最後15﹪ 國語學業： □中等以上 □全班平均數左右 □中下到最後30﹪ □全班最後15﹪ 優勢能力： 弱勢能力： 3.學習困難情形：請依下列情形打「ˇ」 學習領域 項目 語文 數學 健康與體育 社會 藝術與人文 自然與生活科技 綜合活動 注意 記憶 聽覺理解 口語表達 基本閱讀技巧 閱讀理解 書寫 數學運算 推理 知覺動作協調 其他 4.學習動機 □低 □普通 □高 5.家庭文化背景 □良好 □一般 □低社經 □家庭教養功能不彰 □新移民文化適應問題 □隔代教養 □單親(父/母) □其他( )  6.轉介前曾使用的輔導策略及其成效 方式/內容 （可參考「特教服務項目檢核表」） 輔導成效 輔導時間 輔導人員 有改善 未改善之原因 每 週 節 數 期 間 級 任 科 任 認 輔教師 輔 導 組 其 他 完 全 部 分 些 微 時 間 不 足 執 行 欠 精 確 其 他 一 學 期 以 下 一 學期 至 一 學年 一 學 年 以 上 其 他 貳、初步篩選 一、學習障礙檢核表：（以下檢核表可擇一使用） A.國民中小學學習行為特徵檢核表【評量日期： ? ? 】 ? ? 1.注意與記憶問題（出現頻率 ） 2.理解與表達問題（出現頻率 ） 3.知動協調問題（出現頻率 ） 4.社會適應問題（出現頻率 ） 5.情緒表現問題（出現頻率 ） ? B.學習行為特徵檢核表【評量日期： ? ? 】 1.讀寫障礙 (□正常□輕□中□重) 2.數學障礙(□正常□輕□中□重) 3.發展性障礙(□正常□輕□中□重) 二、聽說讀寫算技能檢核:（請依兒童需求選擇測驗項目，不需全部測驗都做） 測驗名稱 測驗結果 解 釋 施測日期 原始分數 常模對照 西北語句構成測驗 接收性 百分等級 表達性 百分等級 中文年級認字量表 (書寫(認讀 切截分數 百分等級 閱讀理解篩選量表 (教師報讀(自行閱讀 百分等級 閱讀困難理解篩選測驗 (教師報讀(自行閱讀 通過率 切截百分率 幼兒數學能力測驗 數學商數 切截分數 其他 基礎數學概念評量 施測日期 【 】 比 大 比 小 不 進 位 加 法 進 位 加 法 不 借 位 減 法 借 位 減 法 1 借 位 減 法 2 借 位 減 法 6 九 九 乘 法 空 格 運 算 三 則 運 算 應 用 問 題 做對/全部﹪ 解 釋 做對/做完﹪ 解 釋 三、檢核結果說明： □聽□說□讀□寫□算□其他? ? ? ? 技能有顯著困難，請依兒童困難項目具體說明： 叁、鑑定與診斷（評量） 一、魏氏兒童智力量表（量表分數或智商） 施測日期：【 】 常 識 類 同 算 術 詞 彙 理 解 記憶廣度 圖畫補充 符 號 替 代 連環圖系 圖 形 設 計