原位心脏移植患者术后监护-齐鲁医院刘晔解读.ppt

心脏移植患者的术后监护 背景 心脏移植是目前治疗终末期心脏病的唯一有效的治疗手段。其5年存活率已达65 %，10年存活率已超过50 %。 1967年Barnard在南非成功地完成世界上第一例同种异体心脏移植手术。 由于术后排异反应的发生和大量免疫抑制剂治疗后的不良反应，大多数病人在术后短期内死亡，此后心脏移植陷入低潮时期。 1981年斯坦福大学医学院首先将CsA应用于心脏移植，术后排异反应减轻，存活率提高，获得良好效果，心脏移植在全球范围内再次掀起高潮。 我国的心脏移植起步较晚，1978年上海首例移植成功，病人存活109天。此后停滞10余年。 90年代初，我国的心脏移植才真正进入临床阶段。　 　　 2004年4月、11月我院成功地独立完成心脏移植 2例。 病例具有三大特点： 1）年龄大（分别是60岁、61岁），是目前山东省年龄最大的接受心脏移植的患者。 2）均为缺血性心肌病患者。 3）供心缺血时间长，接近5小时。 手术适应症 做心脏移植的病人，均是经过长期治疗无效，心脏病变无法逆转者。并非所有终末期心脏病术后都能取得良好疗效，严格选择病例是保证心脏移植手术成功的重要条件之一。因此，必须严格掌握心脏移植的适应症和禁忌症。 适应症： 各种原因造成的心脏泵功能严重不可逆损伤； 左室功能极差（EF﹤0.2）； 预计生存﹤1年者。 临床常见的有： 1.各类扩张性或缺血性终末期心肌病患者。 2.冠心病心肌缺血难以控制的心力衰竭或冠状动脉条件极差，无法行CABG。 3.频发恶性心律失常，对心内膜切除或置入式除颤器无效者。 4.末期的心脏瓣膜病或全心功能受损，内外科治疗均无效者。 手术禁忌症 相对禁忌症： 1.年龄﹥65岁。 2.应用血管扩张药物后，全肺阻力不降。 3.中度慢性阻塞性肺疾患者。 4.近期肺梗塞或肺梗死者。 5.活动性消化道溃疡者。 6.严重脑血管病或周围血管病。 7.重度精神心理疾患者。 绝对禁忌症： 1.ABO血型不相容者。 2.全身活动性感染，包括HIV抗体或丙肝抗体阳性者。 3.恶性肿瘤者。 4.肝、肾功能不可逆性减退者。 5.糖尿病，伴有终末器官受损者。 6.伴有精神心理疾患者。 7.吸毒或酒精成瘾者。 呼吸道管理 术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。 心脏移植病人术后最好使用定容型呼吸机辅助呼吸，保持氧分压80～100mmHg。病人清醒，血液动力学稳定后，主张尽早拔除气管插管。 拔管后给予面罩湿化和氧动力药物雾化治疗，4－6小时一次，加强拔管后的呼吸道管理，做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽，维持Spo2﹥95%,防止肺不张。术后有效止痛，减轻咳痰障碍也是防止肺部并发症的重要措施之一。 我们2例病人术后分别机械通气16h、24h，其中1例拔管后一度出现低氧血症，Sp0290-95％，PO260-68mmHg,间断应用BiPAP无创正压呼吸机行持续气道正压通气，效果良好。 应用BiPAP无创正压呼吸机应注意防止引起胃胀气，呕吐，必要时插胃管减压。 循环功能监测 1. 血液动力学监测 1) 桡（股）动脉穿刺置管连续有创测压 2) Swan-Ganz导管监测各种血液动力学参数，作为调整有效循 环血量及使用血管活性药物的依据。CVP维持在8-12mmHg,补 液速度80-100ml/h。 3) 注意对循环状态的临床观察 4) 记录每小时出入量，尿量﹥100毫升/h，保持出入量平衡。 5) 控制血压：血压升高(平均动脉压80mmHg),后负荷增加，增 加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注损伤的恢复，极易 引起永久性损害。此时可适当应用血管扩张药，如硝普钠、 硝酸甘油、前列腺素E1，开始进食后可口服降压药，如卡托 普利（开搏通）逐步减少静脉用药剂量直至停用。 1例病人术后第2-5天血压偏高，以舒张压为甚，舒张压波动在90-105mmHg.我们曾先后分别给予硝酸甘油、立其丁、硝普钠等血管扩张药，同时加用口服降压药，如开搏通、寿比山，血压逐渐降至正常水平。 6)各种测压管在病情稳定后尽早拔除。 2. 持续心电监护 1) 12导联心电图每日描图一次，主要监测ST-T变化，了解心肌供 血状态和监测心律失常的发生。 2) 术后第一周尤其注意心率变化。移植心脏由于无神经支配，术后早期心率不稳定。心率的变化主要依赖体液调节，故在代谢需求变化时，心率改变迟缓。