专项检查准则2011.docVIP

2011年江苏省医院感染管理专项检查评分表 （总分100分） 医院名称 检查日期 总得分 一、综合管理（总分10分） 实得分 项 目 细 则 分值 评 分 方 法 扣 分 理 由 得分 （一） 组织制度质控与培训 1、感染管理科设置、专职人员配备符合要求。 2、定期召开感染管理委员会，有实际内容。 3、全院感染管理规章制度健全，并定期修订。 4、定期开展院感控制质量考核，并纳入全院综合目标考核。 5、专职人员、医务人员专业培训达到要求。 4分 组织不健全，未独立设科，扣1分；专职人员配备不足，少1人扣0.5分；其他有1项不符合要求，扣0.5分 （二） 感染病例监测及耐药菌监测 开展全面综合监测2年以上的医院： 应开展目标性监测、耐药菌监测、每年1次现患率调查，并定期总结分析反馈。 6分 2011年尚未开展目标性监测，扣3分；仅有目标监测，无定期分析反馈扣1分。 未开展现患率调查扣1分；不完善扣0.5分。 未开展耐药菌监测扣1分。不完善扣0.5分。 全面综合监测未满2年的医院： 1、继续以瞻性监测方法开展感染病例监测；漏报率监测1-2次/年，方法科学。 2、应开展耐药菌监测，并定期分析反馈。 6分 新建医院二年以上尚未开展全面综合性病例监测，扣4分； 仅开展回顾性监测，扣2分；部分开展前瞻性监测扣0.5分；仅前瞻性监测，无漏报率监测扣0.5分。 未开展耐药菌监测扣1分，不完善扣0.5分。 二、重点部门 （一）综合ICU（20分） 实得分 项 目 细 则 分值 评 分 方 法 扣 分 理 由 得分 （一） 布局流程 环境管理 （4分） 1、布局合理，分区明确，洁污分流；治疗室、清洗消毒室独立设置，医疗区、辅助用房区、污物处理区具相对独立性。 2、每个ICU管理单元至少配置1～2个单人房间不少于床间距在1以上 现场检查 有1项不符合要求，扣0.5分。 （二） 手卫生 (4分) 1、开放式床位，每2-4张床设置1个洗手池，配置非式水龙。4分 现场检查有1处不符合要求扣0.5分。 查看2名医务人员手卫生执行情况（其中1名护工）1人不合要求扣0.5分。 （三） 病人管理 (3分) 1、应将感染与非感染病人分开特殊感染集中 现场检查，有1项不合要求扣0.5分；对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，未实施隔离扣1分。询问工人对隔离标识的认识，不清楚扣1分 （四） 重点部位感染管理 (6分) 呼吸机相关肺炎：如无反指征，有措施保证床头抬高至少30度；每天评价是否可以撤机，并记录；口腔护理2-6小时1次，每天至少4次；冷凝水应及时清除；进行声门下气囊上方分泌物吸引；气囊测压；放气或拔除气管插管前应确认气囊上方分泌物已被清除。 2分 现场检查：口护＜4次/天扣0.5分；≤2次/天扣1分；未做口腔护理的扣1.5分。无禁忌症：床头抬高30度扣0.5，平卧扣1分。余不符每项扣0.5分 导管相关血流感染：无禁忌症，成人中心静脉置管首选锁骨下，尽量避免使用颈静脉和股静脉；每天评价是否可以拔管，并记录；做好插管部位护理；严格执行手卫生；怀疑感染时及时采集双份血培养标本。 2分 现场检查及询问，1项不符合要求扣0.5分。 导尿相关感染预防：集尿袋任何时候都不应高于膀胱水平并及时清空尿液；不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注；不宜频繁更换导尿管；每天评价留置导尿的必要性尽早拔管，并记录。 2分 现场检查，1项不符合要求扣0.5分。 （五） 物品管理 (3分) 1、无菌物品与其它物品分开放置；无菌包干燥，包布清洁，包装规范，标识清楚，包内器械清洁；无过期无菌物品。 2、床单元及仪器设备等表面清洁，每日清洁或75%酒精擦拭至少1次。有耐药菌感染用含氯消毒剂擦拭。有污染时及时清洁消毒。 3、开启的无菌溶液、消毒剂等应注明开启时间，并在规定时间内使用。 5、听诊器、手电筒、血压计等医疗用品一床一套，专人专用，有污染时及时消毒。 6、隔离室内诊疗用品，包括治疗车等专室专用，不可与其他病人混用。 6、氧气湿化液应使用无菌水，连续使用湿化液的每日更换1次；呼吸机的管道每周