脑血栓形成患者的护理(苏颖施).pptVIP

一般资料 患者，男，37岁，已婚人士。于2008-07-01 00：00，急诊平车入院。 医疗诊断为脑栓塞。 收集资料日期：2008-07-01。 其主诉是：突发右侧肢体无力5小时余。 现病史 患者在5小时前（2008-6-30 18：40）于安静状态下突发右侧肢体无力，右上肢不能抬举，无法站立，伴口角向左歪斜，左手半握挙状双眼向上斜视，无吐白沫，即到当地医院就诊，行头颅CT检查提示未见明显异常，经输液治疗（具体不详），症状无缓解，遂来我院急诊就诊，急诊拟“脑血栓形成”由车床收入我科进一步治疗。起病以来，患者无畏寒、发热，无肢体抽搐，无咳嗽、气促，无胸闷、心悸，无恶心呕吐。嗜睡状态，未进食、饮水，未解大小便。 既往史 平素健康状况一般；否认“肝炎、肺结核”等传染病史；否认家族中有类似病例；否认遗传病、肿瘤、精神病；否认高血压、糖尿病等病史。否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：原籍出生长大，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，否认放射性物质、特殊化学毒物等接触史,否认冶游史，否认食鱼生史，无不良嗜好。 既往史 手术史：12年前于外院行“二尖瓣球囊扩张术”。 其他疾病史：既往有“风湿性心瓣膜”病史 。 用药史：不详。 身体评估 生命体征及其它体征（除下面两项以外）都无特殊异常。 心脏：心界稍向左扩大，心率58次/分，心律绝对不齐、第一心音强度不等，二尖瓣听诊区闻及2/6级舒张期杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。 身体评估 神经系统：右侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌力III级，右侧肢体肌力II级，肢体感觉检查不配合，指鼻试验不配合，跟膝胫试验不配合，闭目难立征不配合。皮肤痛、触觉、位置觉、振动觉检查不配合。 护理诊断 1.气体交换受损：与清理呼吸道无效有关。 2.躯体移动障碍：与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。 3.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 4.体液不足 。 5.潜在并发症—感染 。 6.有受伤的危险 。 护理措施 1.保持呼吸道通畅，必要时给患者吸痰。 2.给予持续双腔鼻导管吸氧（3升/分）及心电监护+血氧饱和度监测，密切观察病情。 3.妥善固定尿管，保持尿管通畅。观察尿液的量、色和性质，提供诊断依据。 护理措施 4.关心安慰病人及家属，讲解吸氧的作用及重要性：由于血液循环不良会导致全身出现局部位置的缺氧、缺血，而吸氧有利于改善局部缺氧、缺血及全身情况。使病人家属重视吸氧的作用。 5.在禁食期间，密切观察并记录口腔粘膜的变化情况。向病人及家属讲诉口腔感染的危害性：口腔感染导致呼吸道并发症的产生，延缓机体康复，使其能积极配合口腔护理的实施。 护理措施 6.坚持做好病人的口腔护理，病情重者，予以口腔护理，每日2次，选择清洁预防口腔感染的生理盐水；病情平稳、局部活动受限者，指导病人进行刷牙、漱口、含漱等各种清洁口腔的方法。 7.口唇干裂时，涂以石蜡油等润滑剂保护。 8.预防褥疮的发生：勤翻身；勤换洗；勤整理；勤按摩；勤观察。 护理措施 9.监测生命体征、尿量、尿比重及颜色，判断血容量有无不足；记录24小时出入水量，为准确估计输液量提供依据。 10.观察记录皮肤弹性及粘膜改变情况，判断有无体液不足的存在。 11.按医嘱及时送检标本，重视电解质、肾功能等检验结果，维持电解质平衡。 护理措施 12.遵医嘱补充液体量及电解质，并根据检验结果随时调整补充物质。 13.监测生命体征、血常规及皮肤情况，如发现异常，及时汇报，积极处理。 14.对早期卧床不起的病人，由家人对其瘫痪肢体进行按摩，预防肌肉萎缩，对大小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯伸手指等被动运动，避免关节僵硬。 护理措施 15.遵医嘱积极抗感染并观察其疗效。 16.遵医嘱给予营养支持，补充蛋白质或营养神经的药物，增强机体抵抗力。 17.皮肤护理，对于偏瘫患者要做好皮肤护理，预防褥疮，2h翻身拍背1次，并使肢体保持功能位置。? 18.保持尿管的通畅，避免受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅，防止逆行感染。 护理措施 19.训练膀胱功能，一般每3个小时开放尿管一次，以促进膀胱功能的恢复。 20.定期给予患者按摩腹部，保持大便通畅。 21.上床栏，必要时给予保护具，嘱患者家嘱勿直接用接冰袋给患者冷敷，用毛巾包裹后，再放皮肤上，以免冻伤组织。 护理计划 2008-07-01 ：纠正患者的呼吸困难 。 2008-07-02 ：局部缺氧缺血的症状缓解，痛苦减轻。 2008-07-03 ：预防皮肤完整性受损的危险 。 2008-07-04 ：纠正24小时出入水平衡；皮肤、粘膜恢复正常。 2008-07-05 ：预防感染。 2008-07-06 ：避免发生坠床、冻伤等危险。 健康教育 给患者及家属讲明本病的有关知识和自我