压疮防治管理细则.docVIP

压疮防治管理规范 压疮是临床护理工作中非常刺手的护理问题，压疮更是临床常见的并发症之一，为了预防与减少压疮的发生，通过制定压疮防治管理规范，实施压疮护理流程，客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理，有效的监控，从而降低压疮的发生率，提高压疮的护理质量。现修订我院压疮防治管理规范，要求如下： 一、成立压疮护理专业技术小组 组长：*** 成员：***、***、*** 二、压疮护理专业技术小组工作职责 1、在护理部的领导下，做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。 2、制定和不断完善压疮相关管理制度及护理流程指引。 3、制定压疮护理知识的培训计划，定期组织培训压疮伤口专科知识，提高全院护理人员的压疮伤口专业护理能力。 4、负责院内发生压疮的定性，并定期组织小组成员及相关科室人员进行压疮发生原因的分析、总结改进措施，尽可能的降低院内压疮发生率。 5、参加指导全院压疮患者的护理会诊和疑难病例的讨论。及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。 6、每月收集全院各科室压疮病人的资料，并进行季度统计分析。 7、及时关注、搜集、学习国内外压疮伤口的新知识、新技术。 三、压疮风险评估与报告制度 （一）压疮风险的评估 1、责任护士须对每位新入院患者依据《Braden 评分表》进行首次评估患者皮肤情况。若Braden评分＜23分，在床头挂防压疮标识，采取护理措施并记录；当Braden评分≥15分需每周评估一次，Braden 评分≤14分每天评估分值及皮肤情况一次，床头建立翻身记录；若病人转科、手术后、病情突变时及时评估。 2、对院内或院外发生的压疮，均要使用《伤口护理记录单》，由责任护士在伤口评估及处理后立即记录。接诊伤口后的前3次评估与处理均作记录，伤口进展稳定时一般要求每周记录l～2次，如伤口发生变化或更改处理措施时及时进行记录。 （二）报告制度和程序 1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：Braden评分15～18分向责任组长报告；Braden评分≤14分需填写《压疮高危预警上报表》在24小时内向护士长及护理部上报。 2、院内发生或院外带入的压疮，均需填写《压疮报告单》在24小时向护士长及护理部上报。 3、已经申报压疮预警压疮预警局部组织受压 3、应用气垫床，保持充气效果良好。 4、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 （二）避免剪切力和摩擦力床头抬高应小于°角人体应床成30°角，】 Ⅳ期压疮：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂和皮下隧道。 可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪力的损伤，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱；与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。 3、伤口基底颜色：红，粉红，黄，黑。 4、渗出液量：没有渗出液；很少量：伤口表面湿润，无法测量出渗出液量；少量：渗出液沾湿敷料25%以下或≤5ml/24h；中量：渗出液沾湿敷料25～75%或5～10ml/24h；大量：渗出液沾湿敷料75～100%或≥10ml/24h。 5、伤口周围皮肤情况： 正常，潮红，肿胀；硬结，皮温高/低。 七、各期压疮伤口护理指引 （一）Ⅰ期压疮 1、处理重点：①减压，加强翻身；②监测皮肤状况；③保护局部皮肤。 2、处理方法： ①生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥； ②应用透明薄膜或水胶体敷料粘贴在发红的部位，以减轻摩擦力、剪切力的损害； ③通常约5-7天左右更换，如有渗液流出或黏贴不牢固时应及时更换。 （二）Ⅱ期压疮 1、处理重点：①减轻压力，保护伤口保持湿润的环境，促进表皮生长；②控制过多渗液。 2、处理方法： 小水疱(直径小于5MM)处理方法： ①用生理盐水清洁,待干燥； ②用透明薄膜敷料或水胶体敷料，约5-7天水疱吸收后才将敷料撕除； ③如果出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷料。 大水庖((直径大于5MM)处理方法： ①碘伏消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体； ②用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体， 粘贴透明膜敷料或水胶体敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷料的外层，重复