新认证申请书(连锁公司)解读.doc

受理编号： 《药品经营质量管理规范》现场检查申请书 申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日 黑龙江省食品药品监督管理局 填 报 说 明 1.现场检查申请书应为原件，用中性笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2.报送GSP现场检查申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填 写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附有执业药师注册证书或 专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3.报送的资料及表格必须每页加盖企业公章并在规定位置填写日 期。 4.GSP检查申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册，报送鹤岗市食品药品监督管理局。 企业基本信息表 企业名称 注册地址 邮政编码 经营方式 企业类型 许可证编号 经营范围 开办时间 年 月 日 职工人数 仓库地址 上年销售额 （万元）