高位胆管癌外科治疗..概论.ppt

影响切除的局部因素；TNM+FRL 胆道的受累情况（纵向评估-T） 肝脏受累情况 (横向评估- T/M) 血管受累情况 (横向评估- T/M) 淋巴结转移情况（N评估） 远处转移情况（M评估） FRL（残肝） 的体积与功能 术前分型分期和可切除性评估问题 评估措施 BUS, CT, CTA, MRI, MRA, Angiography 结果 CT 对评价肝叶萎缩和肿瘤的肝内侵犯首选 CTA, MRA对了解门静脉和肝动脉受累情况有价值，血管造影意义不大 BUS 可以作为对较严重的血管受累有价值，对点状受累价值不大 术前分型分期和可切除性评估问题 N/M的评估 30%-50%的病人术前存在淋巴结转移 淋巴结的大小与是否转移无关 BUS CT 对淋巴结转移的判断价值有限 EUS,MRI的敏感性稍高 PET-CT的敏感性可达86%,但也有相反的结果报道 30%的病人存在的远处转移不能被常规的影响学诊断发现 超声造影可以提高对肝脏转移诊断的敏感性 PET-CT对M的评估有优越性 术前分型分期和可切除性评估问题 术中分型分期和可切除性评估问题 术中腹腔的探查改变了术前的分期和分型 术中肝门的分离改变了术前的分期和分型 术中胆管离断后改变了术前和术中的计划 术前： Bismuth-II型 术中： Bismuth-IIIb型 术中发现肿瘤沿左肝管粘膜侵犯二级胆管 术前： Bismuth-I型 术中： Bismuth-II型 术前分级过低 病例1 病例2 CT/CTA：横向评估 肿瘤与血管的关系：门静脉和肝动脉 有无合并肝叶萎缩 FLR体积 CTA 是术中合并血管切除的重要评估手段 可发现变异肝动脉 术前评估方法 门静脉右支侵犯 分期：Bismuth IIIa 改良Blamgart T2 门静脉左支侵犯 右肝动脉起源于肠系膜上动脉 分期：Bismuth IIIb 改良Blamgart T2 定性诊断 肿瘤侵犯范围 淋巴结转移情况：术中清扫范围 有无远处转移：PET-CT能发现常规检查无法发现的远处转移灶 肋骨转移 胸椎转移 PET-CT 术前明确淋巴结的转移情况对手术至关重要 决定淋巴结清扫范围和能否达到R0切除 12组淋巴结 16组淋巴结 原发灶 PET-CT 术中对肿瘤分期分型及可切除性进行再次评估 主要是评估肿瘤沿胆管生长情况 胆管切缘 肿瘤与血管的关系 评估应该切除哪一侧肝脏 观察肝脏两叶的色泽、大小 应在决定离断CBD之前 淋巴结转移情况 有无腹膜转移 术中评估 术前引流与减黄 优点： 减少高胆红素血症对重要器官的毒性作用 改善肝功能，有利于术后肝再生 有助于耐受更大体积的肝脏切除，提高根治切率 减少术后并发症和死亡率，控制胆管炎 缺点： 创伤操作，有一定的并发症（3%-5%） 肿瘤种植的风险 等待时间延长，影响切除的可能性 目前没有确切证据（RCT）有优越性 两种学派：亚洲及欧美 术前减黄问题 术前引流与减黄 指症： TB300umol/L 拟行肝脏切除体积60% 黄 疸 时间较长 有营养不良状况 注意事项： 引流肝脏的体积要40%才有效 单侧引流要首选保留侧肝脏 对严重萎缩的肝叶不必引流，除非有感染存在 对PVE病人要首先减黄引流 尽量避免ERCP引流，除非Bismuth I/II型