胫腓骨疾病查房要点.ppt

疾病查房 骨科 金俊 主查人 金俊 患者姓名：楼西航 性别：男 年龄：52 诊断： 1.左胫腓骨远端粉碎性骨折 2.右桡骨远端骨折 病例介绍 简要病史：因外伤致全身多处疼痛伴肢体活动障碍约2小时入院。既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认食药物过敏史 诊断：1.左胫腓骨远端粉碎性骨折 2.右桡骨远端骨折。 入院查体 2013-12-18入院 入科时生命体征：T：36.7℃，P：74次／分，R：19次／分，BP：147／78mmHg 查体：患者神志清，精神软，左下肢包膝踝外固定支具固定中，肿胀疼痛明显，外展外旋，可见少许张力性水泡，活动受限，右前臂石膏肿胀疼痛明显，活动受限，肢端血运及感觉良好，余肢活动正常。 治疗经过 2013-12-29在局麻下行左跟骨骨钉牵引，过程顺利，重量为4kg，趾端血运及感良好。 2014-01-08在腰硬联合下行左胫腓骨远端骨折切复内固定术+右桡骨远端骨折闭复内固定术15：40安返病房。查体：精神软，生命体征平稳，患肢外敷料包扎，清洁干燥，肢端血运可。医嘱予预防感染，止血，促进骨骼生长，止痛等治疗。 十一个健康功能知识形态 健康认知——健康管理型态 吸烟史：有 饮酒史：无 使用麻醉药物：有（麻醉用药） 定期体检：定期（ 1 年一次） 寻求保健信息：电视 对既往健康状况的看法：较好 对目前健康状况的看法：一般 本次住院的期望：治疗骨折 营养——代谢型态 基本膳食：普食 进食： 3 次/天； 饮水：白开水 食欲：良好 咀嚼困难：无 吞咽困难：无 体重变化：无明显改变 排泄型态 排尿情况： 正常 颜色：淡黄 性状：透明 排尿障碍：无 排便情况：1次/天 性状：成形软便 排便异常：刚入院3-4天便秘，后缓解 应用缓泻剂：无 活动——运动型态 锻炼：有（术后的功能锻炼） 精力：疲惫（活动后） 身体活动能力：术前活动稍受限，术后扶拐下床行走 自理能力：部分自理（进食，行走，翻身，做起，下床 ，穿衣，洗漱 ） 辅助工具：拐杖 性——生殖型态 结婚年龄 25 岁 夫妻关系：融洽 性功能障碍：无 睡眠——休息型态 睡眠习惯：晚上 22时入睡，早晨 7时起床， 午睡：有 2 小时 醒后：精神 睡眠障碍：无 辅助睡眠：无 认知——感知型态 听力：正常 视力：正常 眼镜：无 色觉：正常 记忆力：正常 对自己目前的健康状况的了解程度：了解 想了解的信息：预后及康复措施 自我感受——自我概念型态 目前对自己的看法是：治疗骨折 目前对自己最关心的是：功能康复锻炼 对自己目前的健康状况感到：乐观 角色——关系型态 语言沟通障碍：无 家庭主要成员及健康状况：丈夫，1子2女，身体健康 家庭关系：和睦 最亲近的人是 ：妻子及儿女 患病和住院对家庭的影响：有 应对——应激能力型态 遇较大问题时，经常：与家人讨论决定 最近一二年经历的重大事件：有(骨折) 处理方式 手术； 效果：有一定效果 医疗费的经济压力：无 是否经常需要他人帮助：是（住院期间日常生活需家人帮助） 住院对你的影响：生活规律被打破，环境不熟悉 价值——信念型态 有关的精神信念：无 目前对此有无改变或矛盾：无 术前护理问题 疼痛：与损伤有关 1）指导患者正确体位，遵医嘱骨钉牵引 2）心理护理：以分散其注意力 3）物理方法：早期可冷敷，减轻肿胀 4）保持病室环境安静，操作时动作轻柔 5）遵医嘱使用镇痛药（酮咯酸氨丁三醇注射液） 躯体移动障碍：与骨折活动受限有关 1给予患者生活上的照顾，及时解决患者的困难 2指导患者床上活动，协助其翻身、功能锻炼 3移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤 体温过高：与骨折损伤有关 1心理护理，耐心解答患者问题及需要，给予精神安慰，注意清洁卫生 2使用物理降温（采用冰袋、冷毛巾敷在大血管处） 3加强病情观察（观察患者生命体征，每日饮水量，尿量，效果，发病的原因及诱因有无解除） 4根据医嘱使用药物降温（吲哚美辛栓） 5补充营养和水分 有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关 1）向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身。 2）保持床单位清洁干燥，及时更换潮湿的床单 3）移动患者躯体时，动作应稳、准、软、避免推、拉、脱，减少摩擦力及剪