国家科技成果转化引导基金.doc

附件1 参股设立子基金申请书 （发起设立） 投资机构（盖章）：　　　　　　　　　　　　　 　 区县科技主管部门（盖章）：　　　　　 　　 天津市科学技术委员会 二○一五年制 天津市创业投资引导基金参股设立子基金申请书（发起设立） 一、基本信息 （一） 机构名称 □投资企业 □创业投资管理企业 注册地址 法定代表人/执行事务合伙人 注册资本/认缴出资总额 万元整 联系人 姓名 职务 办公电话 手机 电子邮箱 通信地址 邮政编码 （二）子基金 组织形式 □有限合伙制 注册地址 营业/合伙期限(存续期) 经营范围 拟募集 资金规模 万元 主发起人承诺出资 万元 子基金管理机构承诺出资 万元 申请引导基金金额 万元 引导基金出资比例 % 计划结束 募集时间 年 月 （三）子基金管理机构 机构名称 组织形式 □有限合伙制 注册地址 法定代表人/执行事务合伙人 经营范围 万元 二人 填报说明 三、 （一）基本情况 （二）投资策略 说明 2、 3、子基金的投资规划，包括投资组合的原则和限制、投资集中度限制、预期全部完成投资的时间等。 4、子基金的投资策略与管理团队以往管理其他基金的投资策略是否相同。若不同，请说明不同的原因以及选择新策略的原因。 （三）管理费用、收益分配及清算 说明 2、子基金的收益分配与亏损承担原则（有限合伙人与普通合伙人之间）。 3、清算原则及方法。 （四）利益冲突和解决方案 说明 2、子基金与管理团队个人投资的利益冲突和解决方案。 3、近期是否在募集设立其他基金 （） 说明：子基金募资计划，包括所有承诺出资人或意向出资人的名称、出资额及资金到位时间，出资人对引导基金投资要求和投资限制的了解情况，出资人如有特殊投资条款请予以说明，子基金管理机构承诺出资情况，申请引导基金金额。 （六）储备项目 储备项目基本情况，包括项目来源、企业名称、融资金额、主营业务、企业所处发展阶段、投资亮点、投资洽谈进展、是否属于高新技术领域，是否为转化财政资金支持形成科技成果的企业、企业联系人、联系方式。 四、子基金管理机构 (一)子基金管理机构简介 说明：包括：历史沿革、股东或出资人构成、组织管理结构、分支机构、主营业务、业绩情况、资质荣誉、专业领域经验和能力等，专业领域是指创业投资或私募股权投资领域。 管理团队核心成员 说明 1、至少包含3名、具备5年以上创业投资或相关业务经验的专职高级管理人员的基本信息、教育情况、从业经历及年限 2、管理团队成员在机构中的管理分工。 3、投资决策机构情况及人员简历 说明：1、管理团队管理的其他基金情况：包括基金名称、基金规模、投资领域、投资阶段、投资地域、已完成投资、基金存续期、投资限制、管理费等。 管理的基金投资项目情况：包括投资基金名称、投资企业名称、投资金额、股权比例、投资时间、投资时企业状况、目前状况、是否退出、估值或收益情况等。 至少列举3个科技型中小企业投资的成功案例（年化投资收益率不低于20％），包括企业简介、投资基金名称、投资金额、股权比例、投资时间、投资时企业状况、退出时企业状况、收益情况、管理团队成员在案例中的作用等。 （四）内部管理与决策 说明：1、投资管理（项目遴选办法，投资决策流程及方法，风险控制手段、投后管理及增值服务等）。 2、内部分配机制（管理团队内部如何分配普通合伙人应得的收益等）。 3、激励约束机制（包括为了业务发展而制定的职位升迁、奖惩等措施）。 五、其他需要说明的事项 说明 2、投资机构（主发起人）、子基金管理机构有关讼诉、仲裁、担保、其他或有风险事项的说明及相关材料。 六、投资机构（主发起人）及子基金管理机构承诺 投资机构及子基金管理机构法定代表人/执行事务合伙人已认真阅读并知晓《天津市创业投资引导基金管理暂行办法》（津科金〔2015〕128号）及相关政策规定，同意在子基金章程或合伙协议中载明《天津市创业投资引导基金管理暂行办法》中规定的有关重要条款；确认本申请书内容及提交材料真实、合法，不存在虚假、隐瞒等情况，并将积极配合后续相关工作，申请单位承诺在基金成立时完成全部资金的募集；如违反上述承诺，愿意承担由此带来的后果及相关责任。? 投资机构（公章） 法定代表人/执行事务合伙人（签字） 年　　月　　日 子基金管理机