社区居民膳食及身体活动的现状调查表.docxVIP

社区居民膳食和身体活动的现状调查表居民编码：□□□□□□□□基本情况采集用表一、一般信息1.1姓名_____________1.2性别①男②女□1.3出生日期 □□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址__________________________________1.6联系电话（固定电话、手机）_________________1.7户籍类型①常驻②非常驻□1.8民族□□1-汉族、2-蒙古族、3-回族、4-藏族、5-维吾尔族、6-苗族、7-彝族、8-壮族、9-布依族、10-朝鲜族、11-满族、12-侗族、13-瑶族、14-白族、15-土家族、16-哈尼族、17-哈萨克族、18-傣族、19-黎族、20-傈僳族、21-佤族、22-畲族、23-高山族、24-拉祜族、25-水族、26-东乡族、27-纳西族、28-景颇族、29-柯尔克孜族、30-土族、31-达斡尔族、32-仫佬族、33-羌族、34-布朗族、35-撒拉族、36-毛南族、37-仡佬族、38-锡伯族、39-阿昌族、40-普米族、41-塔吉克族、42-怒族、43-乌孜别克族、44-俄罗斯族、45-鄂温克族、46-崩龙族、47-保安族、48-裕固族、49-京族、50-塔塔尔族、51-独龙族、52-鄂伦春族、53-赫哲族、54-门巴族、55-珞巴族、56-基诺族、57-其他、58-外国血统中国籍人士1.9工作单位__________________________________1.10目前职业□①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生11家务12无业或待业1.11文化程度□①研究生④中专或中技⑦初中②大学本科⑤技工学校 ⑧小学 ⑨文盲半文盲 ③大学专科和专科学校⑥高中⑩其他1.12婚姻状况□①? 婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详二、家族史您的父亲、母亲、兄弟姐妹、子女是否患有以下疾病2.1高血压○是 ○否 ○不知道2.2糖尿病○是 ○否 ○不知道2.3冠心病○是 ○否 ○不知道2.4脑卒中○是 ○否 ○不知道2.5肥胖○是 ○否 ○不知道2.6癌症（注明疾病名称）______________________○是 ○否 ○不知道三、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？①患有高血压 ②血压正常 ③测过但不清楚 ④从未测过□2.1.1您近2周内是否服用降压药？ ①是 ②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□2???? 有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？ ①是 ②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常 ②血脂正常 ③测过但不清楚 ④从未测过□2.4您知道自己目前的体重吗？ ①知道 ②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？ 2.5.1冠心病 ①是 ②否2.5.2脑卒中 ①是 ②否2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否2.5.4癌症 ①是 ②否□□□□四、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？①是 ②否□3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶）①是 ②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？ ①没有 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天□3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？ □①没有 ②0-15分钟 ③16-30分钟 ④31-60分钟 ⑤61分钟-2小时 ⑥2小时以上五、体格检查4.1身高：□□□. □厘米4.2体重：□□□. □公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期 ①是 ②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg六、实验室检查5.1空腹血糖 (FBG)：□□. □□mmol/L或 □□□mg/dl5.2血总胆固醇 (TC)：□□. □□mmol/L或 □□□mg/dl5.3血甘油三脂 (TG)：□□. □□mmol/L或 □□□mg/dl5.4.高密度脂蛋白胆固醇 (HDLC)□□.□□mmol/L或 □□□mg/dl5.5低密度脂蛋白胆固醇 (LDLC)□□.□□mmol/L或 □□□mg/dl膳食信息采集用表一、就餐习惯1.1您家通常在一起就餐的人数□1.1