一太郎1312111098文书.doc

別紙１ 汚水関係特定施設の種類 及び数 着手予定年月日 平成　　年　　月　　日 完成予定年月日 平成　　年　　月　　日 使用開始予定年月日 平成　　年　　月　　日 汚 水 関 係 特 定 施 設 の 使 法 １日の 使用時間 常時 午前　　　　　　　時から　午前　　　　　　　　時まで 午後 午後 最盛期 午前　　　　　　　時から　午前　　　　　　　　時まで 午後 午後 １日の 排出量 常時 ｍ３ 最大 ｍ３ 水源別 取水量 常時 上水道 工業用水道 地下水 温泉 その他 ｍ３／日 ｍ３／日 ｍ３／日 ｍ３／日 ｍ３／日 使用目的 上水道水 工業用水 地下水 温泉水 その他の水 汚 水 関 係 特 定 施 設 の 構 造 （主要寸法を記入すること） 別紙２ 汚水処理施設の種類、名称及び数 汚 着手予定年月日 平成　　　年　　　月　　　日 完成予定年月日 平成　　　年　　　月　　　日 水 使用開始予定年月日 平成　　　年　　　月　　　日 使用状況 常時 午前　　　　時から　午前　　　　　時まで 等 午後 　　 午後 最盛期 午前　　　　時から　午前　　　　　時まで 午後 　　 午後 の 消耗資材の１日 当たり用途別使用量 kg(l)／日 消耗資材名 中和 凝集 酸化 その他 （　　） 処 汚水処理によって 生ずる残査 種 類 １ヶ月の生成量 処理方法の概要 トン（ｍ3） 理 汚水の処理状態 　 区 分 処理前の汚濁状態 処理後の汚濁状態 項 目 通常値 最大値 通常値 最大値 の ＰＨ ＢＯＤ　　　mg／ｌ ＣＯＤ　　　mg／ｌ ＳＳ 　　　mg／ｌ 方 大腸菌群数　個／ml 油分　　　　mg／ｌ 排出水の排出方法 排出口の数 箇所 法 河川、湖沼、海域、農業用水路、下水 路、その他（　　　　　　　　　　） 排出先 別紙３ 排 出 水 の 汚 染 状 態 及 び 量 排出口の 名称 排出水 の状態 排出口における 排出水の汚染状態 項 目 通常値 最大値 通常値 最大値 通常値 最大値 ＰＨ ＢＯＤ （ｍｇ／ｌ） ＣＯＤ （ｍｇ／ｌ） ＳＳ （ｍｇ／ｌ） 大腸菌群数 （個／ｍｌ） 油分 （ｍｇ／ｌ） 排水量 （ｍ3／日） そ の 他 敷地面積 建築面積 従業員数 工場、事業場の規模 ｍ2 ｍ2 人 （主要寸法を記入すること） 汚 水 処 理 施 設 の 構 造 別紙４ 用水及び排水の系統図