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心力衰竭的药物优化治疗 上海交通大学医学院附属瑞金 张凤如 主要内容 慢性收缩性心衰的优化药物治疗 舒张性心衰的药物治疗 急性心衰的药物治疗措施 展望 急性心衰的诱因 急性心衰的药物治疗 首要目标是缓解症状—强心、利尿、扩血管仍是经典首选的药物 注意发现并及时治疗诱发因素、并存疾病 常规药物无效可考虑应用新药如奈西立肽、左西孟旦等 部分患者需用吗啡 有些浮肿明显用小剂量多巴胺有效 展望 给予心衰患者优化的药物治疗能进一步提高疗效，减少死亡率。我们还有很多工作 血管紧张素受体-内肽酶抑制剂（ARNI)初步被证明对CHF患者较ACEI有更好疗效（PARADIGHF2014）。 有些新药正在研究中，相信不久的将来会进一步完善心力衰竭的优化药物治疗 * * * 慢性心衰的治疗目标 治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率 *以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 新指南推荐：可攺善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰Ⅱ-Ⅳ级患者 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) 2. β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A) 4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A) 5. 伊伐布雷定(?) 用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C) * 实施慢性HF-REF新流程的具体建议 ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。 ACEI与β受体阻断剂谁先谁后的问题 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用 尽早形成“金三角” 避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害 心衰常用药物 一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类） 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛（Ⅱa/b类，B级） 3、伊伐布雷定（Ia/b类，B/C级） 4、其他药物 HF-REF的药物治疗 降低SCD } * 适应证 所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。 阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级） 不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级) HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB 适应证（从 III/IV及扩大到II级心功能） 所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。 * HF-REF的治疗-醛固酮受体拮抗剂 * HF-REF的药物治疗—利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂 * 新型利尿剂—托伐普坦 作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向 长期随访：安全性佳 Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712. 苏麦卡?可持续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好 * EVEREST：改善心衰伴低钠血症患者的生存率 Subjects with Baseline Sodium  130 mEq/L (ITT Population) Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14) TLV PLC p0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979 Months in Study 0 3 6 9 12 15 18 21 24 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2 安慰剂 托伐普坦 Subjects with Baseline Sodium ≥ 130 mEq/L (ITT Population) Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165) TLV PLC 0 3 6 9