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心力衰竭临床诊治进展 中山大学附属第一医院心内科 陈国伟 心力衰竭的定义 由于任何原因的初始心肌损伤（如MI、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下 心力衰竭患者具有以下特点：? ????1.?典型的心力衰竭症状：在休息或运动时出现气短、呼吸困难、乏力、疲劳或踝关节肿胀? ????2.?典型的心力衰竭体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝肿大? ????3.?静息状态下有关心脏结构或功能异常的客观检查证据：心脏扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图可见心脏结构或功能的异常、钠尿肽浓度升高 心力衰竭的主要危险因素 年龄、男性：心衰发病率随年龄增长而增加，男性心衰发病率增加与男性冠心病高发部分相关 高血压、左室肥厚：高血压患者的心衰发生风险增加2~3倍 心肌梗死：心肌梗死患者的心衰发生风险增加2~3倍 糖尿病：糖尿病患者的心衰发生风险增加2~5倍 心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍 肥胖：肥胖通过多途径诱发心衰 心力衰竭次要临床危险因素（1） 吸烟：可促进胰岛素抵抗，血脂异常，糖尿病，内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应 血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加相关 慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关 蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol) 使心衰住院风险增加3倍 心力衰竭次要临床危险因素（2） 利钠肽：与心衰风险增加显著相关 贫血：贫血本身就是心衰进展的标志，提示预后不佳，可作为下一步治疗的目标 心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%~15% 静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关 ACC/AHA，NYHA的心功能分级 心力衰竭的发生发展机制 初始的心肌损伤 心肌梗死后重构与心功能降低有关 支持心力衰竭的诊断依据 NT-proBNP，BNP与心衰 NT-proBNP（急性情况下): 300 pg/ml, 年龄无关 99% 敏感性 60% 特异性 98% 阴性预测值 NT-proBNP (急性情况下): 超声心动图 超声心动图对确诊心衰和/或心功能不全非常必要，应在怀疑患有HF后不久就进行 超声心动图广泛使用，快速，无创，安全，并提供广泛的心脏解剖学信息（容积，几何形状，质量），室壁运动，以及心脏瓣膜的功能 超声心动图给HF病因学提供了基本信息。一般而言，HF诊断应包括超声心动图 ACEIs ARBs 除非有禁忌症或不能耐受，患者已使用最佳剂量的ACEI和β-阻断剂治疗，仍有HF症状和LVEF≤40％，建议其使用ARB，但使用醛固酮拮抗剂的病人除外。 可改善心室功能及健康状况，降低因HF恶化的入院率 （推荐强度I类，证据强度A） 可以降低心血管疾病引起的死亡风险 （推荐强度IIa类，证据强度B） 对于不能耐受ACEI的病人，ARB作为替代，ARB可以降低这些患者因心血管疾病死亡的风险，也能降低因HF恶化的入院率 （推荐强度I类，证据强度B） Β阻滞剂 除非有禁忌症或不能耐爱，所有收缩性心衰和LVEF≤40%病人均应使用，β阻滞剂可改善左室功能和健康状态，降低因心衰恶化住院率，增加生存率。住院病人出院前应小心给予β阻滞剂。 推荐强度Ⅰ级，证据强度A。 肼屈嗪和异硝酸山梨酯（H—ISDN） 若患者不能耐受ACEI或ARB，有症状且LVEF≤40%可用H-ISDN替代；尽管使用了ACEI、β阻滞剂和ARB、醛固酮拮抗剂，但症状持续者也应加用H-ISDN，可降低患者死亡率，推荐强度Ⅱa,证据强度B。 降低恶化心衰住院率，推荐强度Ⅱa，证据强度B。 改善心室功能和运动耐量，推荐强度Ⅱa，证据强度A。 药物治疗 地高辛 有症状心衰和房颤病人，地高辛可减慢心室率。房颤病人和LVEF≤40%，在使用β阻滞剂或同时加用地高辛控制心室率。推荐强度Ⅰ，证据强度C。 窦性心率伴有症状心衰和LVEF≤40%（附加ACEI）加用地高辛可改善心室功能和病人状态，降低恶化心衰住院率，但不增加生存率。推荐强度Ⅱa，证据强度B。 利尿剂 心衰伴有充血症状和体征的患者推荐使用利尿剂。推荐强度Ⅰ级，证据强度B。 心衰时利尿剂用法及剂量 ————————————————— 利尿剂 初始剂量（mg） 常用每日剂量（mg） ---------------------------------------------------------------------------