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受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 　 (公章) 填报日期： 　 年 月 日 受理部门： 受理日期： 　 　年 月 日 遵义市食品药品监督管理局制 填报说明 1.认证申请书应使用原件，一式二份，内容应当真实、准确、完整，不得涂改和复印。 2.报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应当附加盖企业原印章的执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 3.认证申请书以外的其他申报资料，应当使用A4型纸张打印．标明目录及页码并按顺序装订成册。 4.县以下零售企业二份申请书，一份用于当地药监部门存查、一 份用于现场认证检查核实相关情况。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 仓库地址 经营范围 经济性质 员工人数 开办日期 法定代表人 学历及专业 执业职称 企业负责人 学历及专业 执业职称 企业质量 负责人 学历及专业 执业职称 质量管理部门负责人 学历及专业 执业职称 联系人 电 话 电子邮箱 企 业 基 本 情 况 简 介 审 核 审 查 情 况 当 地 药 品 监 督 管 理 业 务 部 门 初 审 意 见 一 年 内 有 无 购 销 假 劣 药 品 的 问 题 购 销 假 劣 药 品 问 题 的 说 明 及 审 查 结 果 初 审 意 见 业务部门负责人（签字）： 年 月 日 经办人 年 月 日 当 地 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 审 查 意 见 （ 公 章） 年 月 日 受理日期 受理审核人 年 月 日 受理编号 局负责人 年 月 日 认 证 检 查 及 审 批 认证检查范围 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 整改 项目 落实 情况 整改报告报送日期 整改报告审查情况： 审查人： 年 月 日 年 月 日 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　 年　　　月　　 日（公章） 企业名称 企业地址 证书编号 发证机关 发证日期 有效期至 证件原编号 领证人签字 领证日期  附件1： 企业负责人和质量管理人员情况表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序 号 姓 名 职 务 学 历 专 业 是 否 为 执 业 药 师 技 术 职 称 备 注 说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 附件2： 企业药品验收、养护人员情况表 填报单位（盖章）：