1例拟除虫菊酯中毒病例的救治探讨.docVIP

1例拟除虫菊酯中毒病例的救治探讨 　　1 临床资料 　　患者，男，45岁，因自服农药伴意识不清4 h入院。患者入院4 h前被人发现卧倒在地，当时呼之即无应答，眼皮有抽?樱?家中有呕吐物痕迹，闻及农药气味，大小便未解，全身出汗明显，未见肢体抽搐，120送入我院。急诊科查体：深昏迷，心率66次/min，呼吸19次/min，血压90/41 mmHg，经皮血氧饱和度86%，双侧瞳孔等大等圆0.15 mm，对光反射灵敏，立即联系气管插管，留置胃管，洗胃，开放静脉通道输液，气管插管后气道内吸出白色泡沫样痰液，温开水洗胃20000ml，阿托品注射液分别5 mg及3 mg静推，碘解磷定注射液0.5 g及1 g静推，经上述处理，患者仍呈昏迷状，经皮血氧饱和度上升至100%，后拟急性农药中毒收入ICU监护。 　　查体：深昏迷，体温不升，P：114次/min，R：16次/min，BP：119/99 mmHg，经皮血氧饱和度96%，气管插管，口腔多量白色泡沫样分泌物，无出汗，腋窝干燥，球结膜未见水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径8 mm，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音偏粗，未闻及干湿罗音，心率114次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性，四肢肌张力稍偏高，双下肢腱反射活跃，双侧巴氏征未引出，四肢皮温凉，全身抽搐明显，口腔多量白色泡沫样分泌物。入ICU后家属提供病史，患者可能自服了阿维甲氰和高效氯氟氰菊酯。 　　2 诊治经过 　　患者入院当日急诊紧急处理救治后转入ICU，患者处于深昏迷状态，全身惊厥、持续抽搐，予以咪达唑仑针联合丙泊酚注射液镇静，冬眠疗法镇静，丙戊酸钠注射液联合苯巴比妥注射液止痫，后抽搐症状缓解。转入ICU第2 d下午停用咪达唑仑针及丙戊酸钠注射液，未见肢体抽搐，体温正常，气管插管，A/C模式辅助呼吸，气道内少量白色泡沫样痰液，口腔分泌物多，开塞露100 ml灌肠引出黄绿色稀糊便一次，胃肠减压管共引出600 ml黄绿色胃液。夜间停用所有镇静药物后患者再次全身抽搐，临时予咪达唑仑针5 mg静推，并予5mg/h维持，临时苯巴比妥注射液0.1 g肌注。后家属自动要求出院。 　　3 用药经过 　　抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦针2 g静滴每8h1次（D1-2）；抑酸护胃：兰索拉唑针30 mg静滴2次/d（D1-2）；解毒：碘解磷定针1 g 静推 St（D1）+阿托品针0.5 mg静推 St（D1、D2）；导泄：甘露醇注射液100 ml鼻饲3次/d（D1-2）；镇静：苯巴比妥针0.1 g 肌注每8h1次（D1-2）；保护气道，化痰：氨溴索葡糖糖注射液针100 ml 静滴2次/d（D1-2）；醒脑开窍：醒脑静针30 ml静滴1次/d（D1-2）；补液、补钾0.9%氯化钠注射液500 ml+氯化钾针15 ml静滴1次/d+葡糖糖氯化钠注射液500 ml+维生素C针2 g+维生素B6针0.2 g+氯化钾针15 ml 静滴 1次/d（D1-2）。 　　4 辅助检查 　　4.1胸部+头颅CT平扫 颅脑CT平扫颅内未见明显异常表现，必要时MRI检查。右上肺、两下肺渗出考虑。右侧胸腔少量积液。 　　4.2血气分析 pH7.252，PO2 66.5 mmHg，ABE-8.6 mmol/L，SBC17.5 mmol/L，HCO3-18.8 mmol/L，乳酸3.2 mmol/L（代谢性酸中毒，考虑与全身抽搐有关）；pH7.339，PCO2 33.6mmHg，PO2 273.0mmHg，ABE-6.9mmol/L，SBC18.9mmol/L，HCO3-17.7 mmol/L，乳酸3.7 mmol/L；（代酸较前纠正）。 　　4.3血常规 第1 dWBC32.34×109/L↑，N%93.00%↑，HGB142 g/L，PLT261×109/L，CRP3.00 mg/L，PCT0.13 ng/ml；第2dWBC14.49×109/L↑，GR%：86.7%↑，Plat204×109/L，HGB121 g/L↓，CRP36.18 mg/L↑ 　　4.3胆碱酯酶 2818U/L↓、（11.13）566U/L↓（胆碱酯酶：CHE正常范围为4000-13000U/L，可作为有机磷中毒诊断及估计预后的重要手段）。 　　4.4临床诊断 ①急性农药中毒（拟除虫菊酯杀虫剂）；②癫痫；③吸入性肺炎；④低钾血症。 　　5 救治体会 　　该病例为一急性农药中毒，患者家属等无法立即提供中毒源，医生闻患者身上气味与有机磷相似，故在救治该患者时按照有机磷农药中毒处理，即给予碘解磷定和阿托品处理，以及导泄等，病情无明显控制。 　　农药中毒的处理原则为：尽量减轻症状及死亡，必须及早、尽快