体格检查表正反打印doc-河北农业大学2016硕士研究生复试体.doc

河北农业大学2016硕士研究生复试体格检查表 复试学院： 复试专业： 姓 名 性别 出 生 年 月 日 婚否 文化程度 民 族 职业 籍 贯 考生本人 通讯地址 所在单位 名 称 联系 电话 体检医院 骑缝章 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 1.眼科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 左 左 矫正度数 其 他 眼 病 色 觉 检 查 色彩图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听 力 右 米 耳 疾 左 米 鼻 嗅 觉 鼻 及 鼻 窦 疾 病 颜面部 咽 喉 口 腔 唇 门 齿 其 他 外 科 身 长 厘米 体 重 千克 皮 肤 医师意见 （签字） 淋 巴 甲状腺 脊 柱 四 肢 关 节 平趾足 其 他 说明： “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 内 科 血 压 毫米 汞柱 心 率 （次/分）