后腹腔镜输尿管切开取石术治疗孤立肾合并输尿管上段结石的疗效分析.docVIP

后腹腔镜输尿管切开取石术治疗孤立肾合并输尿管上段结石的疗效分析 　　摘要：目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术治疗孤立肾并输尿管上段结石的方法及疗效。方法 后腹腔镜输尿管切开取石术治疗孤立肾并输尿管结石16例，男性11例，女性5例，年龄42～68岁，平均（53.5±11.5）岁，左侧9例，右侧7例，术前肌酐168～562 umol/L，平均（346.3±108.9）umol/L，其中12例术前留置D-J管未成功后8例行输尿管碎石失败，4例未成功后直接改后腹腔镜输尿管切开取石，其余4例术前未行其他治疗，结石直径15～28 mm，平均（16.9±6.7）mm。结果 6例手术均获成功，无中转开放手术，手术时间56～132 min，平均（78.6±12.1）min；术中出血量20～60 ml，平均（32.6±5.3）ml，一次手术清石率100%。术后2～4天拔除腹膜后引流管，无1例漏尿。术后复查卧位腹平片未见残留结石，双J管位置良好；随访3～24月，5例肾功能恢复正常，11例明显改善。未发现结石复发及输尿管狭窄。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术治疗孤立肾并输尿管上段结石疗效确切，损伤小，最大限度的保护肾脏功能。对于孤立肾并输尿管结石可作为首选方法。 　　关键词：后腹腔镜手术；输尿管切开取石术；孤立肾并输尿管上段结石 　　孤立肾并输尿管结石可致患者肾功能不全，严重者可导致急性肾功能衰竭，处理不当可威胁患者生命。孤立肾并输尿管结石的治疗一直是泌尿外科工作中比较棘手的问题。可行输尿管支架管置入+体外冲击波碎石治疗、输尿管镜碎石术（URL）、微创经皮肾镜手术（mPCNL）及输尿管切开取石术等方法治疗。我科于2008年4月～2014年5月采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗孤立肾并输尿管结石16例，取得显著效果，现报道如下： 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组共16例，男性11例，女性5例，年龄42～68岁，平均53岁，左侧9例，右侧7例，均为孤立肾并输尿管上段结石。其中4例为先天性孤立肾，对侧肾切除10例，对侧肾无功能2例。术前肌酐168～562 umol/L，平均（346.3±108.9）umol/L。4例入院前有反复发热病史，入院后查尿白细胞 满视野/HP。结石直径15～28 mm，平均（16.9±6.7）mm。所有患者术前超声及CT证实为输尿管结石伴肾积水，结石以上输尿管扩张，其中轻度积水6例，中度积水10例。12例术前局麻膀胱镜下行输尿管支架管置入，均未成功后8例行硬膜外麻醉下输尿管碎石，未能窥见结石后直接改全麻后腹腔镜下输尿管切开取石。其余4例未尝试留置输尿管支架管，直接行全麻后腹腔镜输尿管切开取石术。 　　1.2手术方法 麻醉成功后，患者取对侧卧位，常规消毒，铺单。在腋后线第12肋下一横指切开皮肤约2 cm，钝性分离肌肉，用血管钳突破腰背筋膜进入后腹腔，手指将腹膜向前推开，置入自制气囊导管，注入空气约500 ml扩张后腹腔5min，于腋中线髂嵴上2横指放置10 mmTrocar，于腋前线12肋下放置5 mmTrocar，腋后线肋缘下放置另一10 mmTrocar，于腋中线Trocar放入30°腹腔镜进入后腹膜腔，接人工气腹机，注入CO2气体，压力14 cmH2O，建立人工气腹。沿腰大肌前缘游离腹膜后脂肪，找到输尿管，输尿管中上段见扩张，钳夹输尿管感觉质地较硬，切开结石处输尿管壁，取出结石，探查管腔内无残余结石，输尿管切缘无明显渗血，自腋后线Trocar边缘置入带导丝的F7双J管，顺行放入输尿管切口，使导管下至膀胱，上达肾盂，拔除导丝。4-0可吸收线间断缝合输尿管切口。检查术野无明显出血，无漏尿，留置腹膜后橡胶引流管1根自腋中线Trocar引出，丝线关闭Trocar切口。 　　2结果 　　16例患者手术均获成功，无中转开放手术。手术时间56～132 min，平均（78.6±12.1）min；术中出血量20～60 ml，平均（32.6±5.3）ml。术后2～4 d拔除腹膜后引流管，无漏尿。术后复查卧位腹平片未见残留结石，均1次性取净，清石率100%。所有患者术后1月经膀胱镜拔除输尿管支架管。随访3～24月，超声及IVU证实肾积水不同程度较前减轻。5例肾功能恢复正常，11例明显改善。未发现结石复发输尿管狭窄。无术中及术后并发症。 　　3讨论 　　孤立肾由于其解剖的特殊性及功能的重要性，在并发输尿管结石的治疗时，可致急性肾功能衰竭，对于急性梗阻尿闭患者，要求安全、迅速、有效去除结石且尽可能降低对肾脏的损伤。有研究表明发生梗阻36 h内解除梗阻者，肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复，梗阻2 w以上者45%～50%可恢复，3～4 w者15%～30%可恢复，超过6 w者很难恢复。急性梗阻在72 h内解除，患肾功能89