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致：影視及娛樂事務管理處(內容規管組) To: Television and Entertainment Licensing Authority (Content Regulation Section) 電視及電台廣播諮詢小組組員申請表 Application to become a Television and Radio Consultative Group Member 請注意：此諮詢計劃只會使用中文 Note: The consultative scheme is operated in Chinese only 姓名(中文)： 先生/小姐/女士* Name (in Chinese) 相 片 (Photograph) 姓名(英文)：Mr./Miss/Ms.* Name (in English) (請用大楷書寫，先寫姓氏，後寫名字) (Surname) (Given Name) Official Use 性別：□男(M) □女(F) 出生日期： (Sex) (Date of Birth) (日/月/年) (dd/m/yr) 1 GP NO 2 SEX 職業： 公司/機構名稱： Occupation Name of Company/Organization 3 BIRTH YR 4 AGE GP 5 JOB CODE 居住地址(中文)： Residential Address (Chinese) 居住地址(英文)： Residential Address (English) 聯絡地址： Correspondence Address 電話：(住宅) (辦事處)： Telephone No. (Res.) (Office) 傳呼機/流動電話： 傳真機號碼： Pager/Mobile Fax No. 電郵地址： E-mail Address *刪去不適用者Delete as appropriate  教育程度： Education Attainment □ 未受教育Uneducated 中學Secondary 大學或以上 University or above 小學Primary □ 專上Tertiary 6 EDUCATION 能操語言： Language Spoken □