卫生许可证件补办申请表.doc

卫生许可证件补办申请表 许可类别： 申请单位：（公章）： 填表日期： 填 写 说 明 一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申请材料的，将不予以受理。 二、申请表封面“申请单位”加盖公章。 三、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。 四、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。 五、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。 六、申请表一式一份，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。 （一）申请补办事项 申请单位 申请补办证件名称 申请补办证件原证号 补办理由 申请单位地址 负责人 联系人 电 话 （二）提交资料及保证书 提 交 资 料 1、卫生许可证件补办申请表□ 2、证件补办书面申请□ 3、需补办证件复印件（没有可不提供）□ 4、营业执照复印件□ 5、全省发行的报刊上刊登的证文件遗失启示□ 6、卫生监督机构要求提供的其它资料□ 保 证 书 申请单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有效规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 （公 章） 法人代表（负责人）签名： 年 月 日 （三）受理、审查、核批复核登记事项 卫 生 监 督 机 构 许 可 审核科 意 见 签 字： 年 月 日 卫 生 监 督 机 构 专 业 科 室 意 见 签 字： 年 月 日 卫 生 监 督 机 构 负责人 意 见 签 字： 年 月 日 卫生许可证编号： 发证日期： 年 月 日 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 年审时间： 年 月 日 - 4 -