新竹市私立光复高级中学100年赴日本国际教育旅行实施计画.doc

新竹市私立光復高級中學100年赴日本國際教育旅行實施計畫 計畫目標：實施對象： 實施時間：，天夜 ： 伍、實施內容： 註：費用不含護照費、行程表中未列明之活動及開支、私人消費，如行李超重費、特別餐飲、電話費等。 柒、參考預定行程（行程因應實際情況有所調整）： 日期 100/10/24 （第一天） 台北—大阪 100/10/25 (第二天） 大阪—姬路城—倉敷、美觀—岡山 100/10/26（第三天） 岡山—芳泉中學—岡山後樂園—神戶 100/10/27（第四天） 神戶—神戶市政展望台—北野異人館—大阪城公園—心齋橋、道頓堀 100/10/28（第五天） 環球影城 (蜘蛛人、水世界、侏儸紀公園、回到未來、環球電影魔術、ET星際歷險、終結者系列) 100/10/29（第六天） 大阪關西空港—台北 玖、本實施計畫報經核定後實施，修正時亦同。100年光復中學赴日本國際教育旅行家長同意書 茲同意本人子弟 參加私立光復中學100年度赴日本國際教育旅行，並授權領隊老師於活動期間全權管理本人子弟在外言行及安排醫療診治等事宜。我同意在學校沒有過失的情況下，不負任何源於其他原因所造成損失之責任，如誤餐、誤點、誤宿及學生個人疏忽所造成的損失等，並了解學校基於團體的安全及利益，在任何時間保留接受或不繼續接受任何人為團員的權利。 此致 新竹市私立光復高級中學 家長簽名蓋章： 學生姓名： 科別班級： 班　　級： (備註：務必請家長親自簽名，不得代簽) 中華民國100年 月 日 ※尚未有護照的團員請繳交(1)本人身分證正本(2)2吋護照相片3 張(3)監護人的身分證正本(4)費用1800元 ※不由學校代辦者，也可自行辦理。 100年光復中學赴日本國際教育旅行報名表 班級 座號 性別 出生年月日 中文姓名 血型 身分證號碼 英文姓名 監護人姓名 家中電話 （H） 監護人手機 學生手機 監護人關係 護照辦理情形 1.□具備護照，有效期限為： 年 月 日 2.□護照已過期 3.□未具備護照 聯絡地址 身心健康調查 1.□身心健康，且無不良嗜好 2.是否曾患過下列疾病：□無 □心臟病 □癲癇 □過敏體質 □糖尿病 □肺結核 □腦炎 □腎臟病 □氣喘 □精神疾病 □肝炎 □蠶豆症 □其他重大疾病 3.目前學生本人經常服用的藥物是： ；□無 4.易過敏的藥物是： ；□無 5.易過敏的食物是： ；□無 注意事項 1.繳報名費後，非特殊原因不得要求退費；出訪前一個月內，若有特殊原因需退費者，則須扣相關預訂費用。 2.通過審核的學生須於規定時間內繳交相關費用，並辦理證照。未能配合者，取消其參加資格。 3.參加活動的學生須配合參加行前說明會。 4.活動期間視同上課，學生務必遵守各項規定，違者依校規處理。 5.活動結束後，務必準時繳交各項資料及心得報告，表現優良者給予獎勵，違者依校規處理。 家長簽章 導師簽章 導師意見 □同意參加 □不同意參加，簡述原因： 附件一 附件二