MODS多器官功能衰竭综合征__培训课件.pptVIP

* * 体位 渗出部位分布不同 改变体位使通气好的区域灌注改善从而增加氧合 内科治疗不能改善低氧血症 X线胸片示双肺渗出影分布不同侧卧位或俯卧位 * * 血管内静水压对高通透性肺水肿有影响 血容量不足心输出量减少，血液携氧能低，加重组织缺氧 输液过多，加重肺水肿，病情恶化早期限水和利尿，使肺动脉楔压降低而又 有足够的心排量反指征为低血容量 液体管理 * * 正常VO2和DO2无相关 ARDS和MODS时 VO2依赖DO2，维持高DO2可改善VO2 - 氧疗是重要治疗手段 早期提高DO2提高存活率，降低MODS扩张血容量增加DO2的方法加重肺水肿PEEP使PaO2升高，DO2下降 增加氧输送量(DO2 =CO X CaO2） * * 目的：维持基本的气体交换和生理功能 适应症：ALI用吸氧和无创通气 大多数ARDS需建立人工气道进  行正压机械通气治疗 指征：FiO2 50 ~ 60%，PaO2仍低于 8 kPa，氧疗提高FiO2不能改善低  氧血症或PaCO2升高者，应尽早开  始机械通气 早期应用似不能降低死亡率 机械通气 * * 基本原则1. 大部份ALI和ARDS病程自限，采取经  鼻或经口插管，避免气管切开2. 通气开始时先用纯氧，快速缓解缺氧  还可得到FiO2 1.0时的PaO2和P(A-a)O2  估计病情的严重程度3. 尽早应用镇静剂、肌松剂，打断自主  呼吸，才能达到自主呼吸和机械通气同  步，降低呼吸功和改善氧合 亚冬眠疗法 * * 4. 开始治疗时用容量切换通气，用辅助/控制  通气模式；或压力限制通气，安全、易耐  受，PAP低，肺顺应性改善快；或SIMV,  MAP低于A/C模式，对血流动力学影响  少，气压伤少 5. 首先使用下列参数：FiO2 1.0，VT 6 ~ 10  ml/kg，PEEP 5 cm H2O，吸气流量60  L/min。目标：SaO2 0.9预防气道压升高(PAP 40 ~ 45 cm H2O)预防氧中毒的发生 * * 临床应用常用的通气方式 呼气末正压通气（PEEP）作用：a.呼气时气道及肺泡压力增高，保持肺扩张 使FRC恢复，有利于肺泡内氧压保持稳定， 改善气体交换；b. FRC恢复，肺顺应性改善，呼吸功减少， 氧耗量下降；肺顺应性改善使胸内压下降， 增加回心血量。 * * c. PEEP增加肺泡及间质压力减少毛细血管  液体外渗，对抗肺水肿的发生;肺泡压力 增高，在相同FiO2下PaO2较高d. 肺泡充气改善减轻V/Q失调，PaO2升高PEEP的不利影响a. PAP增高，产生气压伤b. 应用不当，加重组织缺氧c. 加重水钠潴留 原因：CO减少 - 少尿 增加抗利尿激素分泌；心钠素减少，醛 固酮水平增加，加重水钠潴留 * * PEEP应用方法低压开始，每次增加 3 ~ 5 cm H2O， 至最 佳 PEEP - 最大限度改善氧合功能又不减少 CO 或降低血压，达15 cm H2O PEEP目标SaO2 0.9FiO2 0.6PAP 40 ~ 45 cm H2O顺应性恢复后，及时减少PEEP，每次约减 少 2 ~ 4 cm H2O * * 反比通气（IRV） I/E 1作用：吸气流速减低 PAP下降 改善肺泡通气 MAP升高 促进氧合 产生自体PEEP适应：PEEP 15 cm H2O而氧合不足 PEEP时PAP太高缺点：MAP升高使CO下降 需深度镇静、肌松剂 气道阻塞者加重气体在肺内潴留 * * 预防和避免机械通气肺损伤1. 提倡小潮气量，6 ~ 10 ml/kg2. 容许性高碳酸血症通气（PHV）理由：高PaCO2引起的低氧血症可给氧 机械低通气并不是通气衰竭加重 机械通气的呼酸无明显副作用 高通气引起肺损伤的加重方法：PEEP 最佳点 VT 4 ~ 7 ml/kg 通气频率 14 ~ 20次/min * * PHV时呼吸性酸中毒的处理 a. 镇静患者，等待体内代偿，pH 7.25  不用处理