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骨科手术前准备 置静脉过滤器? 抗凝药?注射或口服 骨科手术前准备 拜瑞妥 10mg qd (治疗量多少?) 不放置静脉过滤器。原因？右下肢血管彩超:未发现静脉血栓 12.16扩创+VSD 抗凝 术后: 拜瑞妥 10mg qd 10.25 植皮术 抗凝 术后: 拜瑞妥 10mg qd 疗程? 肺栓塞抗凝疗程(呼吸内科指南) 根据不同病情而异 3-6月:首次发生的PE,一过性/可逆性血栓形成的危险因素造成. 6-12月:首次发生的特发性DVT/PE. =12月:复发性,特发性静脉血栓栓塞;血栓形成的危险因素持续存在(如癌症,易栓症患者) 抗凝 拜瑞妥 10mg qd 疗程:6月 拜瑞妥的副作用 出血 渗出 血尿 胃肠副作用 PFNA术后第二天 股骨骨折术后 女88 术后第二天 股骨骨折钢板术后 术后第一天用 第二天渗出多,停药二天继续用 男40 双股骨头坏死 左THA 术后第一天用利伐沙班 术后第二天肉眼血尿,停药 出 血 防 范 及 处 理 术前：抗DVT 出血 评估及宣教 术中：规范操作 术后：规范合理用药，检测 出血 处 理 轻度：不停药，加强抗凝监测（PT，INR） 中度：推迟或者终止用药， 严重：终止用药积极对症处理输血 升压 手术 抗凝并不简单！ 仔细评估DVT风险 充分考虑病人具体情况 选择合适预防措施 合理用药 严密观察 准确判断 及时处置 措施到位 只有病人安全，医师才能安全 谢谢 * * 我们来总结一下：在患者没有抗凝禁忌症的情况下，我们来比较不预防和预防带来的不同结果。很显然，采取抗凝药物预防的获益远大于其所带来的出血风险。因此，我们不能因小失大，因为害怕出血，而放弃采取抗凝药物来预防VTE。 DVT的预防 李毅中 福建医科大学附属第二医院 血栓发生部位 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉 血 栓 形 成 后 果 少数 自行消融 或 局限于发生部位 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理 血栓形成后遗症 影响生活和工作质量 少数 并发肺梗塞（pulmonary embolism，PE） 后果严重 甚至死亡 围手术期对高危患者采取有效预防措施 重 视 骨科大手术后DVT发生率极高 术式 DVT* PE 总发生率% 近端发生率% 总发生率% 致命性% THR 45-57 23-36 0.7-30 0.1-0.4 TKR 40-84 9-20 1.8-7 0.2-0.7 髋骨骨折术 36-60 17-36 4.3-24 3.6-12. 9 术式 DVT (%) PE (%) 总发生率 近端发生率 总发生率 致命性% THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0 TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7 髋骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5 ACCP-7 ACCP-8 亚洲骨科大手术后DVT发病率 2002.7-2003.3 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和、北大人民、上海六院 韩国、马来西亚、菲律宾、台湾、印尼、泰国 结果 128例患者（43.2%）发生DVT AIDA研究 国 内 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 低分子肝素预防组术后发生率 11.8% (8/68) 未预防组术后 30.8% (16/52) 两组术后下肢DVT发生率有明显差异(P?0.05) 余楠生等报道 2001~2005 髋关节置换术后DVT发生率 20.6% (83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187) 认识误区 临床DVT发生率不高 抗凝会引起出血 增加病人经济负担 对新知识的抗拒 无知 “无畏”（无危险意识） DVT-寂静的杀手 医疗安全？ 医患关系？ 北大教授意外死亡 安全来自对危险的了解 不预防 vs 药物预防 不预防 发生DVT 发生致死性PE 远期并发症增加 … 死亡 医疗纠纷 巨额医疗费用 患者生活质量下降 药物预防 VTE的发生率 DVT的远期并发症 可能会发生出血 … 出血对症处理 停抗凝药物 避免了医疗纠纷 抗凝药物预防VTE的获益远