薬局机能情报调査票.doc

　様式３７　 薬局機能情報報告書 年　　月　　日 ふりがな ローマ字 薬局の名称 ふりがな 薬局開設者 ふりがな 薬局の管理者 ふりがな 薬局の所在地 〒 英語表記 電話番号 FAX 営業日 営業時間 月□（　　　　　　　　　　）火□（　　　　　　　　　　） 水□（　　　　　　　　　　）木□（　　　　　　　　　　） 金□（　　　　　　　　　　）土□（　　　　　　　　　　） 日□（　　　　　　　　　　） 特別な休業日（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 営業時間外の対応□　　夜間休日の輪番?当番□ ２４時間対応□　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　） 交通手段 最寄りの駅?停留所 徒歩（分） 駐車場 有□（　　　　台） 無□ 最寄りに駐車場有□ 有料□　　無料□ 有料□　　無料□ ホームページ 有□（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 無□ メールアドレス 有□（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 無□ 相談内容 □一般用医薬品の相談 □漢方相談 □誤飲誤食による中毒相談 □公衆衛生相談（ぎょう虫、シラミ駆除等） □介護用品の相談　□介護用食品の相談　□ストマ装具の相談 □介護保険関連事業所等の紹介 □ベビーフード?粉ミルクの相談 □ベビー用衛生用品（紙おむつ等）の相談 □特定保健用食品の相談　□各種疾病用食品の相談 □禁煙の相談　□各種検査薬の相談　□血圧測定器の相談 □体脂肪測定器の相談　□自己血糖測定器の相談 □栄養相談　□健康食品の相談 外国語 可□（事前連絡必要□） 否□ 外国語の種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 対応レベル（カタコト□、日常会話□、母国語レベル□） 障害者 聴覚障害者に対するサービス 視覚障害者に対するサービス 可□（事前連絡必要□） 否□ 可□（事前連絡必要□） 否□ 文書、筆談□　手話□ 点字□　音声案内□ 車椅子 可□（バリアフリー対応済□） 否□ スロープ□、手すり□、身体障害者用トイレ□、 車椅子利用者駐車場□、点状ブロック□、昇降機□ 受動喫煙 全面禁煙□　　喫煙所設置□　　未実施□ ※設　　備 ベビーベット 有□ 無□ 子供の遊び場 有□ 無□ 相談用個室又は独立したコーナー 有□ 無□ 感染症専用受付及び待合室 有□ 無□ 保険薬局の 指　定 有□ 無□ 公的な保険 生活保護法　（　有□　　無□　） 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律　 （　有□　　無□　） 戦傷病者特別援護法　（　有□　　無□　） 母子保健法　（　有□　　無□　） 公害健康被害の補償等に関する法律　（　有□　　無□　） 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律　（　有□　無□　） 障害者自立支援法 （精神通院医療□　育成医療□　更生医療□　無□　） クレジットカード 可□ 否□ 種類 ※基準調剤 加算 基準調剤加算１□ 基準調剤加算２□ 無□ 認定薬剤師 種類（　　　　　　　　　　　　　　　）人数（　　　　　　） 地域医療連携 体　制 医療連携 有□ 無□ 地域住民への啓発活動への参加 有□ 無□ ※基準薬局の 指　定 有□ 無□ 薬局の業務 内　容 無菌製剤処理に係る調剤 可□ 否□ 一包化薬に係る調剤 可□ 否□ 麻薬に係る調剤 可□ 否□ 浸煎薬及び湯薬に係る調剤 可□ 否□ 薬局製剤の実施 可□ 否□ 在宅患者訪問及び調剤 可□ 否□ 薬剤服用歴管理 有□ 無□ お薬手帳の交付 可□ 否□ ※取扱い 品目数 医療用医薬品 　　　　　　　　品目 一般用医薬品 　　　　　　　　品目 ※その他の 販売 衛生材料の取扱い 有□ 無□ 医療機器の取扱い 有□ 無□ 健康食品の取扱い 有□ 無□ ※注射針（医療廃棄物）回収 可□ 無□ 業績?結果 薬局の薬剤師数 　　　　　　　人 医療安全対策（安全管理責任者） 有□ 無□ 情報開示の体制 可□ 否□ 症例を検討するための会議等の開催 有□ 無□ 前年の患者数（のべ、実数） 　　　　　　　人 患者満足度の調査（アンケート等） 有□ 無□ 患者満足度の調査結果の提供 有□ 無□ ※長崎県独自に公表する項目 上記により、薬局の機能に関する情報を報告します。 住　所　　法人にあっては、主 たる事務所の所在地 氏　名　　法人にあっては、名 称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名（　　　　　　　） 電話番号（　　　　　　　） 長崎県知事　　殿報告