虽然在营养不高代谢情况下而口服管罐不可能的情况下，全静脉营养是必.doc

周邊蛋白質節約與周邊靜脈營養 Peripheral Protein Sparing and Peripheral Parenteral Nutrition 龐振宜 藥師 在無法口服或管灌是不可能的情況下，病人處於營養不良、高代謝情況下，全靜脈營養的給予是必要的。但在某些臨床評估下，若TPN可能不適當或不須要時，可考慮以周邊靜脈營養選擇的方式。而對於無營養不良但處於輕微壓力下的病患，給予考慮短暫的靜脈營養支持或許也可換得更多的醫療照顧的方便與安全，甚至避免引發未來產生更多的醫療危機與醫療費用。周邊蛋白質節約Peripheral protein sparing與周邊靜脈營養Peripheral parenteral nutrition將是一種臨床方便而有效的療法 周邊蛋白質節約 Peripheral protein Sparing : 病人的選擇 Patient Selection: 周邊蛋白質節約只偶而應用於住院病人，這些人包括 : ．預期至少有5至7天的不適當的胃腸功能 ．病人無或有輕微的壓力承受，但可以適應並充分利用饑餓期的脂肪或酮體為能量 ．病人無明顯的營養不良 ．病人的中央靜脈方式無法使用或維護 ．在這種支持療法下，病人必須有能力承受輕微的負氮平衡 這種療法的治療期必須是有限度的，一般必須期望病患在7至14天後，能回復到經口飲食。在給予這種治療3-5天，若從尿中檢測出經代謝而來的酮體，即明顯的得知已良好轉移並持續利用體內脂肪為熱量。 治療的目標Goals of Therapy 周邊蛋白質節約療法是對”飢餓”做充份與加速的應用方式，因此正氮或氮平衡通常是不會達到的，但必須將負氮平衡降至最低程度。 基本的代謝理論 Basic Metabolism: 當飲食攝入被中斷時，身體必須依賴體內儲存的熱量做為維持機能的能量來源，飢餓初期，中樞神經系統以葡萄糖為主要的能源，每日須消耗100至150克1。假如葡萄糖無法持續正常的供應，神經的活力將迅速的產生變化，例如 : 人格的改變、困惑、疲倦甚至昏迷。如果醣類持續停止供應超過10至20分鐘，神經將產生不可逆的損傷。 腎臟髓質、骨髓、紅血球、周邊神經都是依賴葡萄糖的組織，每天將葡萄糖代謝成30至40克的乳酸及丙酮酸2-4。而肝臟則從脂肪酸的氧化成acetoacetate , acetone及β- hydroxybutyrate (總稱為 ketone bodies)獲得能量。心臟、骨骼肌、腎臟皮質，雖然在正常情況下是利用葡萄糖做為主要的能量來源，但當飢餓時，它們也利用脂肪酸及酮體做為能量。骨骼肌除了利用葡萄糖及酮體外，更常將支鏈胺基酸BCAA氧化做為能量。胃腸道則由周邊的肌肉轉移成glutamine做為能量，最後氧化成二氧化碳及水。 由於體內儲存的葡萄糖數量很少(大約只供一日使用)，因此在飢餓時身體的葡萄糖的須求來源主要是由蛋白質的分解，經糖質新生路徑來提供葡萄糖。在飢餓早期每日1800kcal的能量須求，大約是經由75克的身體蛋白質及160克的肥胖組織代謝而來3,4，身體所有的內在蛋白質visceral protein，包括血漿、器官組織，蛋白質消化酵素等都在其利用之內5-7。血清albumin則以每30克的蛋白質比1克的albumin消耗方式流失。臨床上所見的蛋白質流失大部份是經由骨骼肌來的。 假如飢餓持續的進行，明顯的可發現蛋白質分解減少以保留身體的蛋白質。整體的總能量代謝逐漸下降（圖一）。臨床上顯現肌肉活力減低、睡眠增加、體溫下降，甚至代謝速率降低。蛋白質分解減少的主要原因是中樞神經系統逐漸利用酮體取代葡萄糖做為能量的結果。這種轉換部份因素可能是由於血清的alanine及酮體的濃度升高或血清中的insulin / glncagon比值降低所引起。蛋白質的分解可從每日的75克降至20克，尿中的氮排泄顯著的降至每日3至5克4.8,9（圖二）。 若整個飢餓繼續的持續，由蛋白質分解所供應的能量會降至每日總熱量的5%以下。而肥胖組織將成為主要熱能的供應來源。大約有60%總熱量會經由脂肪獲得，其中將有10%會由游離脂肪酸轉換成酮體，而25%由代謝中形成的酮體將被周邊組織利用後變成二氧化碳與水10。由於血清中由脂肪轉變成的酮體濃度上昇會超過腎臟廓清的負荷，因此也使尿中酮體的出現是代表持續飢餓時生理上的明證。 周邊蛋白質節約效應的目標是如同上述所述的催促其發展至充份的利用脂肪為熱量。要達到這樣的結果，使用5%的葡萄糖溶液長期給予以降低蛋白質分解及產生飢餓時的酮體是不恰當的11-13。每日給予100至150公克的葡萄糖輸液的實際效果雖然可減少經由胺基酸引起的糖質新生，但卻也同時增加內因性胰島素的釋放，其結果引起脂肪分解減少、蛋白質合成增加、也造成相對