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訪問看護?介護予防訪問看護事業者自主点検表 記入年月日 平成　　年　　月　　日 法　人　名 代表者（理事長）名 介護保険事業所番号 ２ ７ 訪問看護?介護予防訪問看護 事業所 名称 所在地 記入担当者職?氏名 （職）　　　（氏名） 連絡先電話番号 －　　　－ □　自主点検表記載にあたっての留意事項 （１）チェック項目の内容を満たしているものについては「適」、そうでないものは「不適」にチェックをしてください。 　　（２）その他については、具体的に記載してください。 （１）チェック項目 Ⅰ（基本方針） 項　　目 内容 適 不適 根拠 １　基本方針 運営方針は、利用者が要介護状態となった場合においても可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復及び生活機能の維持又は向上を目指すものとなっているか。 □ □ 介基準59条 予基準62条 Ⅱ（人員に関する基準） 項　　目 内容 適 不適 根拠 １　看護師等の員数 　　年　　月のサービス提供を行った従業者の資格別人数について、確認する。 イ　病院又は診療所以外の指定訪問看護事業所の場合 看護職員は常勤換算方式で、２．５名以上か。　　　　　　　　　　名　　 看護職員のうち1名は常勤か。 常勤換算数（平成