进案日期邮寄申诉表案号.doc

大陸人士在台灣消費爭議案件申訴表 ＊進案日期： ＊案號： 申 訴 者 資 料 姓名： 性別：□女□男 電郵信箱： （請留意垃圾信件夾） 聯絡電話：(家)： (辦)： 區號用-隔 行動電話： 聯絡傳真： 區號用-隔 地址：□□□-□□ 省(市) 縣市區 以上資料將隨消基會致申訴單位函一併提供給申訴單位作為聯繫處理用(姓名及性別之外請自由考量填入與否) 申 訴 對 象 名稱﹕ (必填) 電話﹕( ) 地址﹕□□□-□□ (必填) 是否曾向其他單位申訴(必填) □否 □是 1.□業者 2.□政府消保單位 3. □媒體 4.□其他消保團體 購買(或接受服務)時間﹕ 金額﹕ 商品名稱(或服務內容)﹕